[醫療][ACSM] 糖尿病族群運動處方及建議

身體活動(Physical activity)對於任何類型的糖尿病是關鍵，可能有助於預防糖尿病相關的併發症，胰島素阻抗，和第二型糖尿病。有第二型糖尿病的病人定期進行訓練也可以改善葡萄糖耐受度，增加胰島素敏感性和降低醣化血色素(HbA1C)。同時也可以改善心血管疾病的危險因素和增加幸福感，也可能阻止或延遲糖尿病前期發展成第二型糖尿病。

[運動測試]

1. 當開始一個輕到中強度的運動計劃時，對於患有糖尿病或糖尿病前期沒有心血管症狀且Framingham風險計算為低的個案，通常不需要進行測試。
2. 心電圖（ECG）壓力測試可能適用於患有糖尿病者，尤其是久坐不動且想要參加高強度活動者。
3. 運動之下如果發現陽性或非特異性的心電圖改變，或是在休息時觀察到非特異性ST-T波的變化，後續的診斷性測試是必須要安排的。
4. 糖尿病患者的沉默性缺血常常未被發現，因此每年應進行心血管風險因素的評估。

[運動處方]
糖尿病的運動處方一般跟健康成人一樣，參加運動可最大化心血管的益處。在非糖尿病患者中，運動可增強胰島素敏感性。因此，細胞對葡萄糖的攝取有助於第二型糖尿病或糖尿病前期的血糖控制改善。對於那些患有第一型糖尿病的個案，更高的胰島素敏感性對對胰腺功能幾乎沒有影響，但通常可以降低對外源性胰島素的需求。健康減肥並保持適當體重對於患有第二型糖尿病和糖尿病前期的患者來說，是非常重要的事，不過第一型糖尿病的人也可能存在過胖的問題。有證據顯示合併有氧訓練阻力訓練比單獨一種運動可以改善更多的血糖控制。但這額外的好處是由於總體熱量支出增加，或是特定於有氧和阻力訓練的結合，目前尚未有定論。

[運動訓練]
許多患有糖尿病的人會有許多合併症，所以運動處方可能要量身定制。許多患有前驅糖尿病或糖尿病的人可能有心血管風險或是疾病，同時也常有超重的問題。由於初始體能很差，大多數患有第二型糖尿病的人將需要至少每周150分鐘的中到高強度有氧運動才能降低心血管風險。在中等強度下穿插非常短時間的高強度間隔有氧運動可能有助於減輕糖尿病患者在運動後恢復早期的低血糖發生。

如果心肺體適能是主要目標，如果沒有併發症的禁忌的話，則應更加強調高強度的有氧運動，同時可以有更好的血糖控制。高強度間歇訓練(HIIT)和連續訓練是針對第二型糖尿病患者的高強度運動推薦形式。對於第二型糖尿病，允許連續兩天不進行有氧運動，以防止一段時間內胰島素作用過度下降。

在沒有禁忌症(未控制的高血壓，嚴重的增生性視網膜病變以及近期接受雷射手術)的情況下，應鼓勵患有糖尿病或糖尿病前期的人進行阻力訓練。較高的阻力可能有助於優化骨骼肌力量，胰島素作用和血糖控制，儘管中等阻力可能對於靜態生活的人同樣有效。

適當的阻力運動對預防傷害很重要，因為患有糖尿病的人處在一個膠原糖化的過程，關節活動度會比較差。新手的訓練強度應適中，每組重複10-15次，當持續地超過反覆次數時，才可以增加重量或是選擇8-10RM。之後再開始增加訓練組數，最後再增加訓練頻率。

在結合訓練時，先作阻力訓練再作有氧運動訓練可能可以降低第一型糖尿病患者低血糖的風險。儘管對於所有類型的糖尿病患者都可能需要進行柔軟性訓練，但是柔軟性訓練不能替代其他建議的活動，因為柔韌性訓練不會影響血糖控制，身體成分或胰島素作用。潛在的併發症可能會影響某些類型的活動，例如腳潰瘍未癒合的人應避免負重和水上活動。

[特殊考量]低血糖是服用胰島素或某些增加胰島素分泌的口服降糖藥者最常見，最緊急的問題。低血糖症，定義為血糖水平<70 mg·dL-1，是開始運動的相對禁忌症。有些個案運動後血糖可能迅速下降並導致症狀，即使血糖遠高於70；相反來講，某些人的血糖水平可能降低但不會產生明顯的症狀(即低血糖意識不足)。低血糖相關的常見腎上腺素症狀包括顫抖，虛弱，出汗異常，神經質，焦慮，口和手指感到刺痛，以及飢餓。更嚴重的神經症狀可能包括頭痛，視力障礙，精神遲鈍，混亂，健忘，癲癇發作和昏迷。

患有糖尿病的人服用胰島素或增加胰島素分泌的藥物應在運動前，運動中和運動後監測血糖水平，並補充適當的飲食和或藥物。運動期間和運動後發生低血糖的風險較高，但運動後12小時之後也可能會發生，從而使得食物和藥物需要進行調整。尤其是胰島素使用者。頻繁的血糖監測是檢測和預防以後發生低血糖症的關鍵。Sulfonylurea類藥物和其他增強胰島素分泌的化合物會增加低血糖的風險，因為胰島素和肌肉收縮對血糖攝取是累加的效果。在開始定期訓練計劃時，必須進行血糖監測以評估是否需要更改這些藥物劑量。

運動的時間對使用胰島素的人特別重要。改變胰島素時機，降低胰島素劑量和/或增加碳水化合物的攝入量是預防運動中與運動後發生低血糖和高血糖的有效策略。例如在清晨運動，可能會導致血糖水平升高，而不是降低。大多數胰島素使用者在運動之前如果血糖≦100，必須吃點碳水化合物(最多15克)。在進行有計劃的運動之前，可能必須降低速效或短效胰島素的劑量，以預防低血糖發生，尤其是在胰島素高峰作用時間(通常在2-3小時內)進行運動。患有運動引起的低血糖的糖尿病患者，最好是與夥伴一起進行運動或在監督下進行運動以降低風險，記得隨身帶好食用的醣類。而長效基礎胰島素，例如NPH，不太可能引起運動性低血糖 ，儘管可能需要減少總劑量以適應常規訓練。

高血糖±酮症常發生在血糖控制不良的第一型糖尿病患。常見症狀包括多尿，疲勞，無力，口渴，呼吸有丙酮味。出現高血糖的個案(血糖≥300 mg·dL-1)，只要沒有不舒服並且在測試血液或尿液時沒有酮存在，可以作中強度運動。但是，必須要測血糖且避免劇烈運動直到血糖水平下降，同時確保充足的水分補充。當高血糖合併酮症發生時，運動就要暫停，建議第一型糖尿病患者血糖>250時要額外檢測尿酮。如果進餐後在2-3小時內血糖升高，則患有第二型糖尿病的人可能在有氧運動期間會有低血糖發生，因為此時的內源性胰島素水平會很高。無論初始血糖水平如何，任何類型的劇烈活動都可能由於腎上腺素和胰高血糖素等反調節激素的過度釋放而導致血糖升高。第一型糖尿病患可能需要小劑量的補充胰島素來降低運動後高血糖症。高血糖造成的多尿可能會引發脫水，這可能會使得血糖更高，也可能造成熱調節不良。

對於使用胰島素泵的第一型糖尿病患者，根據運動的強度和持續時間，通過降低基礎率或短時間斷開泵，可以顯著減少運動期間的胰島素輸送。可能也需要在運動後 12 小時內降低基礎胰島素輸送率，以避免遲發性低血糖。糖尿病自主神經病變、長期第一型糖尿病以及近期的先前低血糖或運動會導致腎上腺素和其他激素反應受損以及低血糖意識不足，因此有必要進行頻繁的血糖監測。在患有第二型糖尿病的老年人中，低血糖意識不足和認知功能惡化的聯合發生是他們運動血糖管理中需要考慮的關鍵因素。

患有糖尿病和視網膜病變的個體有玻璃體出血的風險，但是通過避免劇烈改變血壓的活動可以最大程度地降低風險。嚴重的非增生性和糖尿病性增生性視網膜病變應避免高強度有氧運動和阻力運動、跳躍、震動、低頭活動以及努責效應。

自主神經病變可能會導致心律變時不全、每單位時間動力所消耗的氧氣量減少以及脫水的情形，因此要注意 

• 1. 心跳與血壓對遲鈍運動的反應可能繼發於自主神經功能障礙，在評估運動強度應使用RPE。
  2. 運動前後監測血壓以控制低血壓和與劇烈運動有關的高血壓。
  3. 沈默缺血的跡象和症狀，例如異常呼吸短促或背部疼痛，因為無法感知心絞痛。

對於有周邊神經病變的個體，需要適當的腳部護理預防足部潰瘍並降低截肢的風險。應採取特別的預防措施，以防止足部起水泡。保持雙腳乾燥，並使用矽膠或空氣中底以及聚酯纖維或混紡襪子。每個人都應該每天仔細檢查自己的腳，以便及早發現和治療瘡或潰瘍。鼓勵考慮更多的非負重活動

對於腎病患者，運動似乎不會加速腎臟疾病的惡化，即使蛋白質在運動後排泄急劇增加。有氧運動和阻力訓練都可以改善腎病患者的身體功能和生活品質。如果有氧運動能力和肌肉功能大大降低，運動應從低強度開始。

[補充2017年美國糖尿病學會的聲明]
有自主神經病變者要小心快速多向的運動變換(容易姿勢性低血壓)，也要小心脫水與熱調節不良。
對於視網膜病變要注意過高的血壓起伏與眼睛撞擊，如果病變嚴重，要避免高強度的有氧與阻力訓練，衝擊性活動，頭朝下或是憋氣的運動。
自己再額外提一下，這類有神經異常的病人本體感覺也都是有可能異常，需要更注意跌倒，本體覺與平衡的訓練。

ref:
ACSM 10ed
ACSM 11ed