[醫療] 髂脛束疼痛症狀群

1843年，出版了一篇有關髂骨-轉子-脛骨帶的解剖學和功能的專著，其中考慮到有條獨特的肌肉-筋膜-肌腱組合結構的韌帶連接了骨盆與小腿，以便在站立和運動時保持平衡。這就是所謂的髂脛束，有時被稱為「梅西亞帶」。從髂骨嵴到前髂骨和前上髂棘(ASIS)延伸，並融合闊筋膜張肌（TFL）和臀大肌（GM），肌肉向近端進入所謂的「臀部三角肌」，並向遠端接入阿斯佩拉線（linea aspera）和的脛骨的蓋迪粗隆(Tubercle of Gerdy)。根據分類，ITB為部分的筋膜增厚，加上部分韌帶和部分肌腱。從結構上講，它接受大部分的臀大肌纖維和所有的闊筋膜張肌纖維。從功能上講，對於許多臨床醫生來說仍然是個謎。從組織學上講，髂脛束是密集產規則的結締組織，幾乎僅由第I型膠原蛋白構成，並帶有少許彈性蛋白，並且大部分無血管。由於ITB在很大程度上是筋膜組織，因此它具有巨大的能力來適應和傳遞機械應力，尤其是重複的外力。髂脛束也高度受神經支配，能夠傳遞感覺和張力。髂脛束在人類演化之初是不存在的，隨著演化我們是唯一真正具有髂脛束的動物。當我們開始走路時，髂脛束會隨著運動和負重開始而承受的兩足的壓力而緩慢發展。為步行，跑步和單腿著地與跳躍提供穩定的髖部。換句話說，髂脛束可以在功能上被視為前述的髖部下肢三角肌。與肱骨三角肌在肱骨開放鏈外展占主導地位不同，「臀部三角肌」的比喻建立在負重過程中下肢的閉鎖鏈，穩定和避震的功能上。由臀大肌和闊筋膜張肌的三角形結合形成向遠側延伸的髂脛束，在閉合鏈活動中顯示的更為關鍵和明顯。髖關節的三角肌複合體在外力作用下更離心地穩定股骨和脛股關節相關的行走和跑步姿勢以及著地緩衝。

[推進摩擦模型]
髂脛束摩擦症狀群的模型在《解剖學》雜誌上進行了一項發人深省的研究，一年後又由同一作者發表了另一篇文章。從大體解剖解剖學和組織學，研究與健康跑步者和被診斷為髂脛束摩擦症狀群的的跑步者的核磁共振掃描進行了比較，髂脛束摩擦症狀群在之前研究的幾個前提受到直接陳述的挑戰：
1）由於牢固的筋膜錨定著，髂脛束沒有翻過股骨外髁
2）由於改變了髂脛束前與後側纖維的張力而產生在屈伸運動中的移動錯覺
3）沒有髂脛束下的滑囊，而是在髂脛束的深處有高度神經支配的脂肪墊。
他們的研究發現髂脛束的的2個不同區域，在外上髁的近端以肌腱為主以及外上髁以下到蓋迪粗隆接點之間的是以韌帶為主。還挑戰了最初提出的「運動錯覺」: 1）髂脛束的纖維在屈曲增加時會從前向後逐漸拉緊；2）眾多且分散的纖維連接髂脛束進入股骨時會限制了股骨上的明顯運動。Fairclough及其同事的報告。十個精密的解剖揭示了髂脛束的3個特定遠端層，得出髂脛束不僅與股骨，髂骨和脛骨外側有關鍵連接，而且髂脛束也在髕骨股骨穩定性起關鍵作用。Vieira通過囊骨膜層證實了髂脛束的作用，髂脛束被作為協助前外側膝關節的穩定，它與前十字韌帶和前縱韌帶一起形成了功能性的「馬蹄系統」。這種複雜的系統有助於在高外部負荷下控制脛骨的旋轉和前移。

[疼痛產生原因]
髂脛束下空間中一種潛在的疼痛產生原因已被認為是「滑膜囊的橫向延展」。據報導，多餘的滑膜組織或延伸，或存在脂肪墊，有助於維持關節腔內的空間並有助於滑膜液的分佈。有研究確定了一個功能性「夾擠區」，其中最大的脂肪墊和滑膜組織夾擠力是當膝蓋彎曲角度約為30度時發生。換句話說，當脛股關節負責在步態的早期至中期階段，要吸收下肢地面反作用力時就會發生潛在的夾擠區域。另一項研究強調了一種罕見但潛在的膝關節外側疼痛的源頭-腱鞘內的關節內纖維瘤。作者報告了核磁共振的證據，顯示髂脛束摩擦症狀群的跑步者髂脛束會增厚，髂脛束的深部脂肪異常以及髂脛束與股骨外側髁之間的空間中存在異常結節。關節鏡切除的結節顯示，外側滑膜凹處​​發炎，有發白的多息肉狀關節內結節在關節囊上。儘管很少見，但膝關節中的腱鞘纖維瘤是20-50歲男性中關節內病變最常見的位置，因此，必須將其排除在外，以進行全面的鑑別診斷。

在臨床上，纖維瘤可以部分區分，因為它們在31％的記錄病例中表現為無痛性腫塊，並常常伴有腫脹感和機械性的症狀。新研究強調了在膝踝兩個關節，脂肪墊和肌腱疼痛之間存在著深刻的化學-物理相關性，對肌腱病變的真實性質（炎症或變性辯論）的爭議提供了更多的見解。最近已經提出，脂肪墊與相鄰的肌腱具有解剖學和功能上的關係，以及共同的血管形成和神經支配。此外，現在提出脂肪墊產生發炎性細胞因子會造成肌腱病變的進展。有學者將髕股關節和跟腱周圍的脂肪墊的位置與炎症和血管變化聯繫起來，這些變化有效地促進了“肌腱疼痛”的了解。例如，已知在前膝的脂肪墊(Hoffa fatpad)和跟骨後脂肪墊(Kager fatpad)會產生更大的發炎性細胞因子，並具有複雜的表面血管。從功能上講，這些位於周圍的脂肪墊一直被認為對於髕骨和跟腱的下表面起著滑囊的作用，以幫助減輕與肌腱接觸的相鄰骨突所產生的摩擦或壓力。這些相互關聯的脂肪墊共同提供了外部血液供應，可以成為肌腱新血管形成的根源，這是肌腱病變的常見特徵，被稱為「副發炎症狀」。副發炎症狀被認為是慢性的低度發炎症，與反復的組織壓力和勞損有關。鑑於這些發現，並與眾多未能找到大型滑囊，而是發現脂肪墊的研究相結合，可以接受的是，髂脛束深部副發炎症狀是髂脛束疼痛患者的真正疼痛源。

首先，在這裡必須解決最初報導「緊繃的髂脛束」，在某些跑步者、划船者和騎自行車的人產生疼痛和發炎的過程中至關重要。多年來，臨床醫生一直在使用Ober test作為髂脛束柔軟度限制和髂脛束摩擦症候群產生的直接度量。長期以來一直存在這樣的想法：擁有「緊繃的髂脛束」（以陽性的Ober test為例）會使人在膝蓋屈伸活動時更容易使髂脛束翻過股外側髁，從而在髂脛束和/或下方滑囊表面產生摩擦。這種思路導致了許多治療性介入旨在伸展受限的髂脛束以減輕摩擦力，從而減輕髂脛束或與滑囊相關的疼痛。廣泛的文獻搜索顯示，缺乏關於Ober test的診斷準確性研究。至少部分理由是因為缺乏有意義的黃金標準（手術或核磁共振）來進行此類測試的比較。但是，Willet等人最近發表的文章有助於理解髂脛束的功能以及Ober test的相關侷限。 Willet使用大體標本中的髂脛束進行橫切，證明髂脛束並不限制髖關節內收的運動範圍，而是臀中肌和臀小肌負責，而髖關節的關節囊負責限制股骨的被動內收運動。由於臀中肌或臀小肌均未接入髂脛束中，因此該證據的結論是，緊繃或受限制的髂脛束不會產生陽性的Ober test結果。

新興的筋膜研究告訴我們，即使髂脛束是「緊繃的」，實際上也不能伸展到任何可觀的程度。換句話說，如果Ober test的陽性結果是由於髖部或大腿的區域限制而引起的，則需要伸展的部位是將髂脛束固定在股骨上的闊筋膜張肌，外側肌間中隔和遠端纖維帶，以便將髂脛束在功能上加長，然後Ober test為陰性。Chaudhry等人使用了三維數學模型來證明，要在闊筋膜中產生1％的剪切力和壓縮力所需的力遠遠超出了任何已知的徒治療所誘發的生理範圍。作者得出的結論是，在任何伸展誘導的剪切力作用之下，闊筋膜仍然非常僵硬，因此，從按摩筋膜組織中注意到的任何鬆弛變化都可能是由於筋膜中的機械感受器刺激，而引起了所連接的肌肉纖維的張力變化。綜上所述，關於Ober test的解剖學性質和生物力學以及筋膜的力學特性的發現支持了這種觀念，即認為髂脛束的限制不會影響股骨運動範圍或在反覆屈伸運動中增加摩擦力。

[髂脛束的生物力學和病理力學]
鑑於髂脛束由於其複雜的解剖結構而無法機械 地從股外髁翻轉，因此，如果認為它過緊，它不會對有限的股骨運動（內收）做出貢獻，並且我們知道它不能被伸展到任何有意義的程度，臨床醫生需要思考的關鍵問題是：「為什麼有些人會遭受髂脛束疼痛，而另一些人卻沒有？」那些因反覆屈伸運動而受苦的跑步者，騎自行車者和划船者的確切病理學是什麼？為什麼沒有標準且長期實施的治療方法，例如貼紮，伸展和按摩對髂脛束疼痛患者有效嗎？在Fairclough的分析中，患有髂脛束疼痛的患者提供了另一種原因，如果髂脛束沒有翻過股骨外側髁，並且如果確實是下方的脂肪墊被壓迫，那麼造成脂肪墊刺激的實際機制是什麼？ 先前的研究報告了被診斷為髂脛束摩擦症候群的長跑者，其患側腿部的髖關節外展強度較弱，受試者在記錄到髖關節外展肌力量訓練後的改善而且疼痛情況得到了解決，並恢復了傷前訓練。通過將自己的發現與先前的結果進行匯總，認為髂脛束摩擦症候群必須與髖部肌肉功能受損有關，因此只能通過解決與髖部肌肉功能相關的生物力學來實現鑑別。最近的一項前瞻性研究幫助我們對髂脛束摩擦症候群有了更深入的了解，發現髂脛束相關的疼痛與在跑步過程中的旋轉力矩相關: 髖關節內收峰值和膝蓋內轉峰值。基於這些機械力學上的缺陷，作者建議治療介入措施應著重於控制在步態裡站立期(stance phase)與能量吸收相關的異常平面運動。正如已發現會導致髕骨股骨疼痛症候群一樣，下肢的近端問題可能導致股骨在矢狀平面內的漂移(drift)發生，通常是髖部肌肉不活化或疲勞的結果，並與跑步者中的髂脛束疼痛症候群有關。 Hamill等人針對髂脛束應變率和髂脛束疼痛症候群發病機制的生物力學數據，進一步支持了以下觀念，即伸展「緊」的髂脛束並不能減輕疼痛（由於壓迫或夾擠），並且動態膝外翻也會增加站立期時會導致髂脛束疼痛症群的發展，因為它會在髂脛束上引起壓力。這些發現已在其他系統回顧與統合分析中得到證實。 Hamill等人的文獻對於新出現的髂脛束疼痛症候群的論文很重要，因為他認為，不是髂脛束的絕對應變幅度（長度）在疼痛患者中引起問題，而是應變率造成問題。應變率是基於膠原的粘彈性組織中張力的​​間接量度，並且將相對應變施加在髂脛束上的速率與病理性機械偏差有關。Hamill等人將應變率確定為導致疼痛發展的主要因素，因為與步態相比，在整個步態的關鍵支撐期（20至30度屈膝），髂脛束疼痛症候群跑步者均表現出更大的髂脛束應變程度。這些實驗結果是上述「夾擠區」的合適臨床範例，該夾擠區在某些個體中發生低至中等程度的動態膝外翻，使他們更容易發生前十字韌帶損傷，髕骨股骨疼痛症候群和髂脛束疼痛症候群。鑑於人類單腿站立階段的功能性用途是通過減速性肌肉動作（離心收縮）來吸收體重和地面反作用力，下肢過大或過度的多平面關節運動表明某些膝蓋的髂脛束處於潛在的「撞擊區」更久，從而增加了從矢狀面漂移的股骨端髂脛束的應變率。在長時間的跑步中，疲勞會發展並逐漸降低近端髖部肌肉有效吸收下肢產生的高能量負荷的能力，從而使脛股關節外翻-旋轉的微小和漸進動態漂移。結論：髂脛束疼痛症候群的發病機理與步態吸收階段的下肢額狀面和水平面漂移有關。

就像髕骨股骨疼痛症候群一樣，隨著時間的增加，需要適當地徵召並適當活化近端髖關節外展肌和外旋轉肌，以便在當走路和跑步時的單腿姿勢造成夾擠區域（20-30度）時，離心地穩定股骨。下肢的三角肌或融合到髂脛束中的近端肌肉，以及臀中，臀小肌和梨狀肌需要不間斷地工作，以防止股骨內收和內旋而出現問題，也防止髂脛束在腳每次踩到地面都會發生脂肪墊夾擠。現在存在大量證據可以為跑步型運動員的髂脛束相關病理學提供更全面的科學範例。

[結論]
所以治療患有髂脛束(ITB)相關疼痛的運動員，臨床醫生應通過排除其他膝部外側疼痛的原因，並結合詳細的患者病史和基本的理學檢查與生物力學評估來確認髂脛束夾擠症候群(ITBIS)的存在，從而確認診斷。如果早在2週內發現，抗發炎藥可以幫助減輕患者的疼痛程度，但應作相對休息以減少活動量和負荷，以減少脂肪墊和髂脛束的刺激。一旦疼痛程度降低到十分中的三分，就要從低負荷，開放鏈，無負重訓練開始，作漸進式神經肌肉訓練計劃。之後開始閉鎖鏈負重訓練，以糾正已注意到的生物力學缺陷並增加肌肉耐力。應集中於功能性和近端神經肌肉動作控制，以控制性和漸進性方式解決無力或被抑制的髖關節外展和外旋肌。臀部肌肉的再訓練和復健首先應該在開放鏈的環境中進行，以更好地刺激肌肉，逐漸發展為負重和功能性更強的閉鎖鏈，功能性需求必須要能良好地控制股骨內收和內旋。肌肉耐力的訓練是關鍵，因此應謹慎並確保動作控制的品質，逐漸增加重量。遠端髂脛束的伸展和深部摩擦按摩不應包括在介入計劃中。最後，應對跑跳，騎車或划船的準備情況進行更高的重量作訓練。

所以你還在用滾筒跟按摩槍打壓髂脛束嗎? 好好放鬆闊筋膜張肌，加上臀肌訓練，有良好的動作控制，膝蓋才不會一直中箭。

ref:
https://doi.org/10.4085/JAT0548-19
https://wiki.komica.org/images/a/ad/Img6517.jpg