[醫療] 上肩盂唇前後病變 SLAP lesion

對於過肩投擲運動員最常見的肩部問題之一，就是所謂的上肩盂唇前後病變(Superior labrum anterior posterior tears; SLAP)。在1990年時Snyder將其分成四型:

第一型：肩盂唇上方有磨損但完整
第二型：肩盂唇的上方有磨損且二頭肌附著處分離
第三型：二頭肌附著處的上盂唇破裂
第四型：上肩盂唇處破裂且延伸到肱二頭肌接點處

其中以第二型最常見，尤其是在肩部快速旋轉、直接加壓以及反覆的投擲動作所造成，這動作常在肩膀外展合併最大角度的外旋時發生(投擲過程late-cocking時期及減速deceleration時期)，此時作用於二頭肌的肌腱力量會從向前水平轉為向後垂直，形成一個扭力傳到肩盂唇後上方。當下盂肱韌帶後束(posterior band of inferior glenohumeral ligament)過緊時，會使得接觸點向後上移，一旦久了就會使上肩盂唇剪力變大，最後肩盂唇剝離(Peel back mechanism)，同時SLAP也會使下盂肱韌帶前束(anterior bankd of inferior glenohumeral ligament)應力上升而造成肩關節不穩定。然而外傷及意外跌倒時合併過度伸展的上臂，造成肱骨上移壓迫到上肩盂唇也會有這樣的傷害。再者SLAP可以獨立發生也可以合併肩內夾擠、旋轉肌袖撕裂或是肩關節不穩定。

↑投擲運動分期

SLAP的主要症狀為過頭投擲時疼痛或是前肩模糊的深層疼痛，而且開始痛時可能已經受慯一陣子了，當肩外旋加外展時也會有異音或是卡住的感覺。也會使投擲能力退步，會有控制力及球速下降的表現。基本上理學檢查會發現肩盂肱關節的不穩定，O’Brien’s test是最常見使用的，不過在操作上常會合併其他相關的理學檢查以提高診斷的敏感度，如Clunk test及Biceps load test II等等。

↑O’Brien’s test: 手肘打直姆指向下肩上舉90度，肩內收15度，給予阻力會疼痛；再姆指向上給予阻力時疼痛會消失，是為陽性。

影像學檢查一般在X光上是正常。磁振關節攝影術(MR Arthrography)是比較準確的影像學診斷，除了T2之下會看到訊號上升外，有時會在spinoglenoid notch的地方看到看到paralabral ganglion cyst，或是看到排球員最常發生的棘下肌萎縮(infraspinatus atrophy)，但黃金準則還是以關節鏡為主。

↑核磁共振下的SLAP lesion及paralabral ganglion cyst

↑拿球友小豪的肩膀來作例子，圖左是infraspinatus atrophy在超音波下有點hyperechoic像fibrosis，圖右就是外觀上看起來的樣子。

治療分保守治療及手術。保守治療除了止痛之外還有物理治療，治療目標以改善肩關節的活動度、旋轉肌袖跟肩胛穩定肌群的肌力訓練為主，也會解決外轉角度遠大於內轉角度的問題(Glenohumeral internal rotation deficit; GIRD)。如果作了三個月還是沒有改善就會建議手術，一般來說手術為標準治療方式，不過年紀超過45歲因為別的原因意外發現SLAP的病人，就不建議去修補怕造成肩關節的僵硬。另外一提的是BJSM在2017年底有一篇針對SLAP type 2的病人在比較假手術，labral repair及biceps tenodesis之間的差異，結論是手術跟作假的是沒有差異，但三者都有進步。不過其收案的年齡平均偏高約40歲，且大多是一般人(勞動人士不到一半，運動員只佔個位數)。對運動員及工作需要的族群來講，手術的重要性可能需要更多的研究去支持。

在術後復健的部分，第一到四周會先以肩懸吊帶固定，作被動的關節運動，但避免過度的外展及外旋；第四到六周可以移除懸吊帶，也開始作主動關節運動及等長肌力訓練；第六到十二周開始作功能性運動及肌力訓練；十二周之後建議開始回到專項的訓練。一般而言，回到運動場上的時間平均為六個月。

ref:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28495804
Orthobullet
Delisa 5ed
Braddom 5ed
Clinical Orthopaedic Rehabilitation