運動員在膝關節損傷或手術後復健終末階段的進展以及確定最終重返運動的必要標準仍然是運動醫學界的一個有爭議的話題。目前的證據在提供者之間，缺乏關於推動運動員完成最後復健步驟，並客觀地確定準備安全返回比賽的最佳方法的共識。在任何下肢受傷後讓運動員恢復運動的決定應基於運動員執行所需任務的身體能力以及該活動對運動員執行是否安全。
一些作者依靠客觀的肌肉力量測量來推動重返運動的決定，而另一些作者則依靠功能性能測試，例如跳躍測試。不幸的是，沒有一項測試被證明足以客觀地做出這一臨床決定。因此，從業者之間在最安全和最佳的重返運動時間的問題上仍然存在廣泛的分歧。接受過 ACL 重建的患者是當前文獻中經常討論的一個隊列，在重返運動方面存在重大爭議。
[過早重返運動的風險]
一旦運動員在下肢受傷後重返運動場，就會存在固有的短期和長期風險。最顯著的短期風險是隨後的傷害。先前調查高中和職業運動員受傷率的流行病學研究表示，曾經歷過下肢損傷的運動員受傷率更高。文獻多達 25% 的受傷高中運動員報告多處受傷，受傷運動員遭受不同傷害的可能性要高兩倍，而不是在同一地點再次受傷。這些發現表示先前的傷害可能會增加未來受傷的風險。
這種風險增加的潛在機制，可能是在已知損傷解決之前過早恢復運動。除了其他結構外，這可能會增加相關肢體的風險，這是由於在已知或未知缺陷存在的情況下為了執行運動任務而開發的代償性運動模式的結果。文獻報導了 ACL 重建後的 12 個月延遲，之後運動員才能在簡單的下蹲任務中通過參與和未參與的肢體平衡力量。文獻證明，單側 ACL 重建 2 年後，患者在動態功能運動期間會繼續對未受累的肢體施加過大的負荷，
這可能會導致先前未受傷的肢體承受過大的壓力。該訊息強調了在重返運動之前解決已知損傷的必要性，以盡量減少隨後受傷的潛在風險。任何下肢損傷最令人擔憂的長期風險是骨關節炎 (OA)。幾位作者報告了 ACL 損傷後膝關節 OA 的高發病率，無論是否進行非手術治療或手術治療。半月板或關節軟骨損傷會增加這種風險，膝關節 OA 有可能導致嚴重的功能限制和失能。下肢損傷後的終末期復健應側重於解決力量受損和運動模式改變，以盡量減少關節的異常壓力。目前的研究應探討急性膝關節損傷後 OA 的發生機制以及復健在延緩或預防 OA 進展中的作用。
[當前重返體育運動的指南]
關於膝傷後恢復運動的最佳時機的爭議仍在繼續。 ACL 重建後重返運動的指南可作為本次討論的模板。當前的 ACL 復健方案提供了特定的練習和標準，以在復健的初始階段取得進展；然而，許多人未能描述恢復運動前復健結束階段的運動處方和詳細進展。因此，臨床醫生在製定最佳終末期復健計劃方面的指導較少。這一事實令人擔憂，考慮到最近的證據表示，多達四分之一的接受 ACL 重建的患者，會在最初重建的 10 年內遭受第二次 ACL 損傷。
這種第二次 ACL 損傷的發生率遠高於任何沒有 ACL 損傷史的人群，甚至是女性運動員的高危族群，據報導，女性運動員的發病率通常在 60 到 100 名運動員中有 1 名。在 ACL 損傷和重建後，儘管進行了廣泛的復健，這些患者可能繼續具有固有的神經肌肉危險因素。這些神經肌肉危險因素已被證明在未受傷的人群中是可以改變的。如果 ACL 重建後再次損傷的發生率仍然很高，並且在復健完成後仍然存在可改變的風險因素，那麼當前的復健計劃可能無法在復健的最後階段解決這些重要因素，未來的計劃需要解決這些缺陷。
現有 ACL 重建方案中經常存在的第二個缺陷是缺乏適當的客觀措施來準確確定運動員是否準備好安全返回運動。在對 ACL 重建後結果的系統回顧中指出影響安全恢復活動的因素可分為復健、手術和其他因素。復健因素包括力量和表現、功能穩定性以及識別 ROM 喪失或積液存在的臨床措施。手術因素包括靜態膝關節穩定性和伴隨損傷，而其他因素包括心理和社會心理變量。
力量評估通常包括在當前的下肢受傷後重返運動的標準中，並且病史上包括開放和閉鎖的動力鏈評估。開放式動力鏈評估，例如等速肌力測試，為臨床醫生提供了一個專注於目標肌肉的機會，以確定它如何在沒有近端和遠端肌肉貢獻的情況下單獨發揮作用。等速力量缺陷僅顯示出與功能表現任務的中度相關性，並且可能在重建後持續長達 24 個月。已經發展了封閉的動力學鏈評估，例如功能性跳躍測試，目的是結合動力鏈的貢獻來模擬功能性活動並提供與運動更直接的相關性。然而，文獻指出，其中許多測試的敏感性和特異性較低，並且無法與其他損傷或失能測量值相關聯。具體來說，由於代償性肌肉募集模式的發展，他們可能無法闡明孤立的股四頭肌弱點。這些數據表示，下肢力量和功能的開放式或封閉式動力鏈評估都不能單獨用於確定運動員重返運動的準備情況。超出力量和功能性跳躍測試成功的功能缺陷通常在下肢受傷後持續存在，並且在確定是否準備好重返運動時通常不會考慮。
這些變量可能包括跳躍和旋轉過程中的生物力學、力量、敏捷性、平衡、姿勢穩定性和負載模式的不對稱性。在對動態任務（例如下垂垂直跳躍動作）進行評估時，儘管參加了運動任務，但 ACL 重建後的受試者在術後 2 年內仍表現出持續的高危險缺陷。最近，前瞻性評估了 ACL 重建後和恢復運動前患者的下肢生物力學和姿勢穩定性，並確定了隨後 ACL 損傷的預測因素。這些因素包括著陸時的橫向髖關節動力學和正面膝關節運動學、著陸時的矢狀面膝關節力矩以及姿勢穩定性的缺陷。總之，這些變量以高靈敏度 (0.92) 和特異度 (0.88) 預測了該人群中的第二次傷害，但在評估重返運動的準備情況時，通常不會考慮這些變量。考慮到目前的證據，未來的研究應該調查哪一組客觀評估可能會提供更好的訊息，說明運動員準備好以之前的功能程度重返運動，同時將再次受傷的風險降至最低。
[以終末期復健為目標]
儘管缺乏嚴格的終末期復健方案，也缺乏一組經過驗證的特定客觀措施來準確確定運動員是否準備好安全重返運動，但幾位作者已經開始討論這個話題。我們試圖通過創建一個專為 ACL 重建後患者設計的計劃來專門解決這些與復健進展缺乏客觀性、釋放活動的最佳時機以及缺乏基於標準的進展有關的問題。
該計劃的目標是針對被認為會增加 ACL 損傷風險的特定神經肌肉失衡。我們開發了一個基於標準的終末期復健進展的初始模型（復健方案 50.1）和一種進展的算法方法，以及確定是否準備好重返運動的最終標準（復健方案 50.2）（圖 50.6）。將 ACL 預防原則引入復健的最後階段的目的是針對神經肌肉失衡，並可能降低該人群未來 ACL 損傷的風險。該計劃包括針對核心穩定性、功能力量、力量發展和運動表現對稱性的特定復健階段。每個階段都旨在專門針對先前被確定為 ACL 損傷的潛在危險因素的神經肌肉失衡。在運動動作中控制重心位置和移動性的能力對於安全參與運動至關重要。作者已經證明，在軀幹控制和本體感覺導致大學女運動員膝關節和 ACL 損傷的發生率更高。
此外，作者指出，從事高風險運動的女運動員通常單肢在支撐基礎之外著地。重心在支撐底部之外著地通常會增加膝蓋的負荷，從而增加受傷的風險。因此，有針對性的復健以控制軀幹運動可以幫助運動員安全地恢復運動。作者利用動態穩定性和核心穩定性練習來解決這些損傷（圖 50.1 至 50.5）。
成功參加許多運動也需要功能力量和力量發展。在動態運動期間快速吸收和產生力的能力導致更有效的運動並改善了對下肢潛在有害力的抑制。增強式訓練已被證明有助於下肢力量的發展和消散。因此，當運動員希望恢復需要動態和爆發性運動的運動時，可能需要在下肢損傷後的復健末期進行增強式訓練。
最後，功能重新整合階段對於下肢受傷後的運動員重返運動場非常重要。最後階段的目標是確保運動員能夠對稱地加載下肢力量，並引入運動員重返該運動所需的運動特定動作。先前的研究表示，在下肢受傷後，平衡、力量和負荷模式的不對稱仍然存在。如果在獲准重返運動場時這些不對稱性仍未得到解決，則可能會出現異常的運動模式。這可能最終導致在參與競爭性運動情況時缺乏足夠的力量和運動控制來吸收力量的未參與肢體上的過度負荷。這些最終損傷的解決不僅可能導致成功地重新融入運動，而且還可能開始降低重返運動後再次受傷的極高發生率。我們開發和描述的計劃試圖利用現有的最佳證據，並以專家臨床意見補充文獻中的任何缺陷。最終結果被設計為一個模板，可能會刺激未來的研究，試圖開發更嚴格的治療進展，設計用於任何下肢損傷後復健的最後階段，除了設計有效、可靠和客觀的方法來確定運動員是否準備好以最小的再次受傷風險成功安全地重返運動場。
[復健方案 50.1 基於復健標準的前十字韌帶重建後四階段回場進展]
通過 ACL 重建後的四階段復健計劃描述了基於標準的進展。建議通過定量測量的功能目標進行的回歸運動復健可能會提高運動員重新融入運動參與的能力。他們基於標準的方案包括對基礎肢體力量、患者報告的結果、功能性膝關節穩定性、雙側肢體對稱性與功能性任務、姿勢控制、力量、耐力、敏捷性和運動特定任務技術的動態評估。
[進入重返運動階段的標準]
• 最低 IKDC 膝關節主觀評分 >70
• 無術後病史或負樞軸偏移
• 「最小基礎強度膝關節伸展峰值扭矩/體重」在 300 度/秒時至少為 40%（男性）和 30% 女性，在 180 度/秒時為 60%（男性）和 50%（女性）
[第一階段]
[目標]
• 在越來越大的膝關節屈曲角度下提高單肢負重力量。
• 改善下肢跑步力學的左右對稱性。
• 改善負重單肢姿勢平衡。
[進階標準]
• 單肢下蹲並保持對稱（至少 60 度膝關節屈曲並保持 5 秒）
• 跑步時視覺運動學中沒有明顯不對稱的有節奏的足部撞擊模式（跑步機時速 6 到 10 英里）
• 穩定性計上可接受的單肢平衡分數（女性，小於 2.2 度的偏轉；男性，小於 3.0 度的偏轉；在 8 級測試總搖擺 30 秒）
[第二階段]
[目標]
• 提高下肢非負重力量。
• 改善雙足站立活動期間的力量貢獻對稱性。
• 改進單肢著地力分散策略。
[進階標準]
• 峰值扭矩彎曲和伸展時左右對稱（在 180 度/秒和 300 度/秒時在 15% 以內）
• 在雙足下蹲至膝關節屈曲 90 度期間測量的足底力總負荷對稱性（兩側差異小於 20%）
• 50 公分跳躍時的單肢峰值著地力對稱（小於體重的 3 倍，左右測量在 10% 以內）
[第三階段]
[目標]
• 提高單肢發力。
• 提高下肢肌肉耐力。
• 在增強式運動中改善下肢生物力學。
[進階標準]
• 單肢跳遠距離（在健側的 15% 以內）
• 用於距離的單肢交叉三次跳（在健側的 15% 以內）
• 超過 6公尺的單肢定時跳躍（在健側的 15% 範圍內）
• 單肢垂直力量跳躍（在健側的 15% 範圍內）
• 重新評估抱膝跳躍（提高 15 個百分點或 80 分）
[第四階段]
[目標]
• 肢體間地面反作用力衰減策略的均衡
• 通過高強度的轉向活動提高信心和穩定性
• 改善和平衡肢體之間的力量耐力
• 在進行高強度增強式訓練時使用安全的生物力學（增加膝關節屈曲度和降低膝關節外展角）
[進階標準]
• 下降垂直跳躍著地力雙邊對稱（15% 以內）
• 修改敏捷性 T 測試 (MAT) 測試時間（10% 以內）
• 10秒單肢平均峰值功率測試（雙側對稱性在15%以內）
• 重新評估抱膝跳躍（從初始分數提高 20 個百分點或滿分 80 分）
達到第 4 階段標準表示運動員可以停止治療並開始重新融入他或她的運動；但是，不建議立即不受限制地全面參與競技賽事。相反，運動員應該恢復練習活動並開始為競技比賽做準備。
[復健方案 50.2 ACL 重建後恢復運動復健]
在步行和日常生活活動中無法通過神經肌肉控制來發展動態肌肉關節穩定的患者（通過膝關節撐不住會軟腳感證明）被排除在進入積極的回歸運動復健計劃之外。 ACL重建後的第一年是運動員重返高水平運動的高風險期。Myer的流程圖旨在識別術後缺陷並通過從一個復健階段到下一個復健階段的系統性進展來矯正它們，這可能會提高運動員以最佳表現水平重返運動的潛力並將再次受傷的風險降至最低。建議使用建議的恢復運動訓練進展標準來更客觀地確定運動員安全恢復運動參與的準備情況，並表明動態約束足以限制雙膝的病理性粗運動和微運動。
沒有針對每個階段描述具體的練習，復健活動應針對每個運動員進行個體化，在受控環境中結合低風險和高需求的動作。該協議的一個限制是，進展標準的測量需要複雜的設備，而這些設備在許多物理治療或運動醫學設施中可能不可行。
[開始恢復運動復健的標準]
• 最低 IKDC 主觀膝關節表格評分為 70
• 沒有術後膝關節撐不住會軟腳感病史或負樞軸偏移
• 最小基礎強度膝關節伸展扭矩/體重在 300 度/秒時至少為 40%（男性）和 30%（女性），在 180 度/秒時至少為 60%（男性）和 50%（女性）
[階段I]
[目標]
• 在越來越大的膝關節屈曲角度下提高單肢負重力量。
• 改善下肢跑步力學的左右不對稱。
• 改善負重單肢姿勢平衡。
[活動]
• 推進單肢負重練習，包括弓步和單肢下蹲練習
• 帶有口頭和視覺反饋的跑步機訓練
• 強調單肢姿勢控制的練習（尤其是在不穩定的表面上）
[進入第二階段的標準]
• 單肢下蹲並保持對稱（膝蓋彎曲至少 60 度，保持 5 秒）
• 跑步時有聽覺節奏的足部撞擊模式，視覺運動學沒有明顯的不對稱性（跑步機時速 6 到 10 英里，時速 10 到 16 公里）
• 穩定計上可接受的單肢平衡分數：女性，偏轉小於 2.2 度；男性，撓度小於 3.0 度； 8 級總搖擺測試 30 秒
[第二階段]
[目標]
• 提高下肢非負重力量。
• 改善雙足站立活動期間的力量貢獻對稱性。
• 提高單肢地面力量。
[活動]
• 下肢負重強化
• 高強度平衡訓練
• 擾動訓練
• 非負重下肢訓練
• 蹲下練習
• 單肢著地
[進入第三階段的標準]
• 膝關節屈伸峰值扭矩的左右不對稱（在 180 度/秒和 300 度/秒時為 15%）和髖外展峰值扭矩左右不對稱（在 60 度/秒和 120 度/秒時在 15% 以內）
• 在雙足下蹲至膝關節屈曲 90 度期間測量的足底力總負荷對稱性（兩側差異小於 20%）
• 50 公分跳躍時的單肢峰值著地力對稱（小於體重的三倍，側向測量在 10% 以內）
[第三階段]
[目標]
• 提高單肢力量的產生。
• 提高下肢肌肉耐力。
• 在增強式運動中改善下肢生物力學。
[活動]
• 結合中等強度的雙肢增強式跳躍
• 引入低強度單肢重複跳
[進入第四階段的標準]
• 單肢跳躍距離在健側 15% 以內
• 單肢交叉三重跳，距離在健側的 15% 以內
• 單肢定時跳躍超過 6公尺，距離健側 15%
• 健側側 15% 範圍內的單肢垂直動力跳躍
• 重新評估抱膝跳躍（提高 15 個百分點或 80 分）
[第四階段]
[目標]
• 均衡肢體之間的地面反作用力緩衝策略。
• 通過高強度的方向改變活動提高信心和穩定性。
• 改善和平衡四肢之間的力量耐力。
• 在高強度增強式訓練中使用安全的生物力學（增加膝關節屈曲度和降低膝關節外展角）。
[活動]
• 力量、切入、變向練習
• 雙向力量運動，強調足夠的髖關節和膝關節屈曲角度並減少膝關節外展
[重返體育運動的進展標準]
• 下降垂直跳躍著地力雙邊對稱（15% 以內）
• 修改敏捷性 T 檢驗 (MAT) 測試時間（10% 以內）
• 10秒單肢平均峰值功率測試（雙側對稱性在15%以內）
• 重新評估抱膝跳躍（從初始分數提高 20 個百分點或滿分 80 分）
ref:
clinical orthopaedic rehabilitation 4ed
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