[醫療] 新冠肺炎(COVID19)的感染者運動建議及肺臟復健

鑑於個人防護設備短缺和院內傳播風險高，復健應通過接觸最少的遠距醫療進行。先前關於使用遠距醫療和家庭肺復健計劃的研究表示，與基於中心的計劃相比，結果相同。如果需要直接監督，則應提供全套防護，包括手套、口罩和隔離衣，用於所有的人與人之間的互動。 此外，如果存在感染霧化飛沫的風險，也建議佩戴面罩和/或護目鏡。當前的非侵入性通氣技術有很高的 SARS-CoV2 病毒霧化風險。且醫護人員之間的院內傳播非常高（大約 35%），並且疾病會有更嚴重的臨床表現。

 

 

特別是，在家庭肺復健中應充分處理及處置體液。應指導患者在咳嗽或打噴嚏時用紙巾摀住口鼻，並立即丟棄紙巾。應加強密封容器內的祛痰衛生，以防止痰液霧化。應強調在接觸呼吸道分泌物和受污染的物體/材料後洗手的手衛生。應對患者進行 COVID-19臨床病程的教育，並根據患者的合併症進行個體化教育。可能會建議患者，包括無症狀的家庭成員戴口罩；Sars-CoV2傳播率高，無症狀前驅期長階段範圍為2-14天，平均為3-7天。數學模型表示，在病毒爆發期間以50%的依從性使用口罩可以遏制傳播，流行率下降50%，累積下降20%發生率。

 

在這個階段可以採用呼吸練習。橫膈膜呼吸包括指導患者主要接觸橫膈膜，同時盡量減少輔助肌肉的活動。應鼓勵使用鼻吸氣以促進橫膈膜的徵召並增強濕化。應在呼氣結束時主動收縮腹肌以增加腹壓並將橫膈膜推至更有利的長度張力。在吸氣或呼氣階段，瑜伽尤其是Viniyoga可以通過舉臂或身體擺位來協調呼吸。調息(pranayama)、太​​極和唱歌也可採用定時呼吸技巧。

 

 

中重度疾病定義為有症狀或接近呼吸窘迫的患者，呼吸頻率>30次/分鐘，休息血氧飽和度<93%，或PaO2/FiO2<300 mmHg，這些患者需要住院和監測。在可能的情況下，應考慮在COVID-19急性治療期間進行肺復健。在慢性肺部疾病的急性惡化中，肺復健會對健康相關的生活品質和運動能力產生中到大的影響。總體而言，急性疾病的肺復健似乎是安全的，死亡率沒有增加並且可以安全實施。

 

ICU中的早期肺復健和活動可能需要謹慎考慮，不應以犧牲醫護人員的安全為代價。SARS-CoV2在手術過程中和ICU環境中會霧化。為了保護個人，防護設備，ICU裡不推薦額外的人員幫助其復健活動，但ICU專職人員可能會考慮這一點。 長時間機械通氣後可能會出現橫膈肌蛋白水解引起的呼吸肌無力，並且在撤機期間可能會進行吸氣肌訓練且與熟練的呼吸治療師一起進行。在住院環境中開始肺復健治療時應考慮到安全標準。大約3%至5%的其他健康患者可在感染後7至 14天內進展為嚴重甚至危急情況。因此，應謹慎和監測初始運動強度和強度。

排除標準包括：

 

運動訓練是肺復健的核心組成部分，可能從非常虛弱的患者的床上活動開始，到能走動的患者。復健介入的目標應該是 SpO2>90%，同時增加氧氣的補充以維持目標血氧。如果 SpO2低於目標值或 Borg量表呼吸困難評分>3，則應暫停活動，並考慮教導到像噘嘴呼吸這樣的呼吸技術，一旦SpO2回到目標就恢復運動介入。噘唇呼吸是通過鼻吸氣，然後呼氣時噘唇進行吹氣，以減少氣道塌陷，減少呼吸頻率和運動訓練期間的動態過度充氣，目的是增加整體耐力。在運動訓練中也使用氧氣補充以幫助減輕呼吸肌的負擔。如果SpO2未恢復且患者無法維持Borg量表呼吸困難評分<4，則應停止肺復健或呼吸訓練，並進行休息和補充氧氣。當胸痛，心悸和頭暈時也應當停止訓練。Borg量表是一種經過驗證且易於使用的工具，可讓患者自我監測呼吸努力，呼吸努力的大小與呼吸困難的強度之間存在密切相關性。

 

主動呼吸循環技術是利用氣道清除技術的組合和循環對阻塞的肺段進行通氣。沒有發現任何特定技術優於其他技術，所以這些應基於訓練和專業知識。自體引流是一種常用技術，它利用了將分泌物鬆動和集中的動作與短呼吸相結合以收集周圍氣道中的分泌物，然後再使用正常呼吸以將分泌物收集到中間氣道中，以及使用深呼吸和咳嗽以排出分泌物。氣道清除技術的應用可以顯著減少對通氣支持的需求、機械通氣和住院天數。氣道清除技術旨在通過從外周向上氣道向頭方向移動粘液來幫助清除氣道，促進肺容量的回復，並通過咳嗽或用力排痰來清除粘液。運動訓練是肺復健的基礎，已被證明可以促進氣道清除。在急性期，早期活動和運動訓練是首選，比粘液清除技術更有效，清除技術不應單獨使用或優先於身體運動。

 

肺容量回復術包括空氣堆積和聲門維持。空氣堆積涉及通過人工急救甦醒球輸送空氣。舌咽呼吸是一種正壓呼吸技術，可用於輔助衰竭的呼吸肌和增加潮氣容積。它包括連續吸入大量空氣並將其推入肺部。3秒憋氣是一種對受阻肺段進行通氣的方法。暫停3秒允許肺內氣體擾動的鐘擺效應，空氣會從暢通的區域移動到肺部的阻塞區域。

 

可以使用強制呼氣動作（如咳嗽）來推動分泌物。咳嗽是在開放的聲門下進行的，其中氣道的等壓點動態壓縮會增加呼氣氣流的線速度並推動分泌物。在低肺容量下開始強制呼氣會將等壓點轉移到外周和小氣道。高肺容量強制呼氣將使等壓點向中央大中央氣道移動。

 

姿勢在呼吸功能中起著重要作用，並且可以鼓勵患者在呼吸治療期間以及在可能的任何時間進行直立的頭部和頸部擺位。如果可用，可以使用低於17Hz的振盪頻率施加外部振動，以改善黏膜纖毛清除。

 

擺位是有效、簡單且易於實現的一種方式。鑑於 COVID-19 的病理生理學和觀察到的V/Q不匹配，擺位可能比其他技術（如姿勢引流）更可取。坐位和站立可對非危重患者最大限度地提高肺功能，包括 FVC，增加肺順應性和彈性回縮，改變縱隔腔結構，並在用力呼氣時提供機械力的優勢。有針對性的擺位可用於通過重力增強特定肺實質病變區域的通氣、灌注、氧合和分泌物的鬆動。在所有擺位時，對依賴肺段的灌流更大。基於擺位的優先通氣改變，在進行呼吸練習時，每個位置2分鐘可能足以對目標肺段進行通氣/灌注。

 

 

醫院的經驗性證據表示，在 COVID-19患者的急性照護期間俯臥位是有益的。如果可能，我們建議所有擺位的時間，包括側臥、直立、仰臥和俯臥，並在可能的情況下以影像學結果為指導。目標位置可由影像上看到或檢查中發現的實質性病變位置來確定。在直立位置，通氣優先發生在中葉和下葉，下葉灌注最大。患者偶爾可以以仰臥位休息以幫助 DLCO。健康受試者仰臥位的DLCO會增加，且仰臥位也優先使上葉通氣。

 

在成年人中，側臥位可通過最大程度增加半側橫膈肌的長度及張力比與負肋膜壓來通氣。在12歲以下的兒童中，側臥位優先使非依賴性肺通氣並關閉依賴側的呼吸道。在吸入藥物給藥期間，側臥可能是一個很好的位置，對依賴上葉的沉積改善了13%。

 

俯臥位持續2分鐘可能有助於通過減少心臟在半俯臥位時對肺的壓迫來幫助背側肺通氣，這是由於心臟向腹側位移以及吐氣末端跨肺壓和呼氣儲備量增加，肺從背側到腹側更均勻的膨脹並改善氧合。俯臥位已在ICU中用於改善ARDS的氣體交換，改善機械通氣患者的Pa/FiO2並減少心血管合併症。

 

可以鼓勵患者每天進行3次常規伸展。伸展已被證明可以增加多達50毫升的依從性。伸展運動應包括頸部、上胸部、胸大肌、橫向胸部伸展以及屈曲以活動脊椎的小關節面。已證明背側胸壁在ARDS患者中的順應性較差，如果合適，骨病學的徒手療法可能會有所幫助，對於自主神經、淋巴引流和胸腔活動度。

 

患者也可以進行改良的節段式呼吸，即患者對自己的胸廓施加壓力，以抵抗在一個區域的呼吸偏移。並促進胸腔相鄰區域的擴張，因為這些區域可能會降低通氣和活動能力。有關適當營養的教育在COVID-19中尤為重要，因為西方國家的研究表示，肥胖是疾病嚴重程度的重要危險因素，至少有1/3的ICU患者的BMI超重。在肥胖中，肺功能也會受損。在這些患者中，考慮到在ICU中發生的失功能，專注呼吸練習和床上活動可能是最初的介入措施。床上活動性練習包括踝泵(ankle pump)、將腿滑成屈曲或是伸展、手臂過頭伸展、床邊從坐到站。此外，機械通氣時間延長的患者可能會懷疑橫膈肌蛋白水解導致的呼吸肌無力。這些患者可以進行吸氣和呼氣肌訓練，從肺量計開始，並在可能的情況下進展到吸氣肌訓練裝置。

 

住院患者急性復健的適當性應根據患者和機構進行個體化，並根據AAPM&R指導進行。可考慮所有COVID-19住院患者出院後作門診肺復健。股四頭肌無力和運動能力受損可能是肺復健的預測因素。對於與長期住院相關的有殘餘功能缺陷的患者，也可以考慮職能和物理治療。

 

 

在門診環境中，尤其是在感染後6個月內以及重症和危重患者中，可以考慮使用胸部X光和肺功能測試進行常規監測。肺纖維化可能發生在COVID-19中，在 2003年的 SARS-CoV中，45%的患者（通過 X光和CT掃描診斷）在感染後1個月、30-36%在感染後3-6個月、和28%在1年後出現肺纖維化。SARS-CoV感染後，纖維化和殘疾的嚴重程度與疾病的嚴重程度和持續時間相關。SARS-CoV 患者的肺功能改善在6個月時趨於穩定，並持續有缺損，特別是在感染後2年的DLCO。

 

急性期後的肺部復健可能有助於提高運動能力。在間質性肺病患者中，運動性血氧下降是一個關鍵特徵，通常比其他肺部疾病更嚴重。間質性肺病與通氣能力和組織氧合降低以及代謝性酸中毒、呼吸困難和下肢不適/疲勞相關。也存在肺動脈高壓而降低運動能力。可能需要補充氧氣以促進組織氧合併提高運動能力，目標 SpO2從85%到90%。

 

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