[醫療] 五十肩（粘連性肩關節囊炎）

粘連性關節囊炎（五十肩）是一種神秘的疾病，其特徵是疼痛、進行性和致殘性喪失主動和被動盂肱關節在多個平面上的運動範圍。大約 2% 至 5% 的 40 至 70 歲成年人會發生肩關節囊粘連，女性和患有甲狀腺疾病或糖尿病的個體發生率更高。粘連性關節囊炎（也稱為肩周炎/五十肩）如果獨立於其他病理而發生，則通常被歸類為“原發性”，如果發生在外傷後或與其他病症相關，則通常歸類為“次發性”。次發性關節囊粘連進一步分為全身性（例如，與糖尿病相關）、GH 關節外在性（例如，與肱骨中段骨折相關）和 GH 關節內在性（例如，與肩袖撕裂相關）亞群。

 

粘連性關節囊炎通常會經歷一系列與關節鏡和組織學發現相對應的階段。原發性五十肩分期見下表。在“疼痛”或“粘連前”階段，患者常有輕度肩痛和盂肱關節活動度下降；然而，他們在麻醉下表現出完整的 ROM。在此階段通過組織學分析觀察到滑膜病理，但尚不清楚這是否代表滑膜炎或滑膜增生和無炎症的血管生成。關節鏡研究表示，滑膜病理通常在前上關節囊中最為嚴重。組織樣本中存在多個神經細胞可以解釋為什麼粘連性關節囊炎會如此疼痛。

 

 

在“冷凍(freezing)”階段，滑膜繼續增生，並伴有下層 GH 關節囊中的成纖維細胞增殖。由於緻密的纖維化瘢痕形成，無論有無麻醉，活動度損失都會變得更加嚴重和持續。調節成纖維細胞增殖和膠原合成的細胞因子升高與此過程有關。在組織樣本中發現了 T 和 B 細胞，表示增殖性纖維化是由免疫系統調節的。組織樣本中肥大細胞的存在支持了包膜纖維化是初始發炎過程的結果的假設。在患有粘連性關節囊炎的個體中也發現了高量的金屬蛋白酶組織抑製劑 (TIMP)。這些是抑制重塑細胞外膠原基質（基質金屬蛋白酶）的酶。有趣的是，使用組織抑制劑治療癌症和 HIV 在一些情況下會導致粘連性關節囊炎。因此，粘連性關節囊炎似乎涉及過度的膠原合成與抑制或不適當的膠原基質重塑。值得注意的是，一些作者將這個階段和“疼痛”階段合併為一個“疼痛/冷凍”階段。在第 3 階段—“僵硬”或“凍結(frozen)”階段——滑膜病理開始減弱，但關節囊內的粘連降低了關節內體積和關節囊順應性。結果是盂肱關節 ROM 顯著喪失，儘管此階段的疼痛趨於平穩或有所減輕。盂肱關節攣縮在關節囊的前部最為嚴重，尤其是在肩關節間隙和喙肱韌帶周圍。收縮的盂肱關節囊的組織學外觀與在手掌的 Dupuytren 症中觀察到的有些相似，表示這些疾病的分子生物學是相似的。

 

在“解凍wing)”​​或“恢復(resolve)”階段，盂肱運動和肩部功能開始改善。無痛性僵硬和 ROM 的逐漸改善是其特徵。雖然每個階段的長度各不相同，但文獻報導疼痛階段通常持續 0 至 3 個月，冷凍階段持續 3 至 9 個月，凍結階段持續 9 至 15 個月，解凍階段持續 15 個月到 24 個月。

 

粘連性關節囊炎的發病機制尚未確定，但已經報導了許多致病因素，包括免疫紊亂、高血壓、自主神經病變、肩部固定、外傷、肩胛上神經壓迫神經病變、心因性障礙、 7 號和/或 8 號染色體三元體。已報導的誘發或同時發生的疾病包括 Dupuytren 症、帕金森氏症、骨質疏鬆症和骨質減少、心肺疾病、中風、高脂血症、ACTH 缺乏症、心臟手術和神經外科手術。值得注意的是，有些人認為五十肩並不總是像最初描述的那樣在肱骨長處具有包膜粘連。出於這個原因，一些人認為術語“粘連性關節囊炎”不是一個合適的描述，不應在描述這種情況時使用。

 

粘連性關節囊炎的發作通常是隱匿的，但應討論先前的損傷或同時發生的醫療狀況。症狀嚴重程度和身體檢查結果會因檢查時的疾病階段而異。與許多其他盂肱關節病變一樣，典型的主訴是局部肩部疼痛，三角肌止點附近有局部性壓痛，肘部偶爾有疼痛放射。這種疼痛通常會因肩部運動而加重，並因休息而減輕。疼痛可能在夜間最為劇烈並擾亂睡眠。日常生活活動困難很常見，尤其是那些需要伸手到背後、頭頂或身體兩側的活動。隨著症狀的進展，患者越來越難以找到舒適的手臂姿勢。

 

主動和被動盂肱關節 ROM 的局限性在多個平面中很常見。已報告損失超過 50%。肩胛胸關節運動的增加很常見，大概是為了補償失去的盂肱運動。可能存在肩胛運動異常，包括“聳肩”。肩關節力量可能因五十肩而受損，尤其是盂肱內旋肌和屈肌。

 

在患有五十肩的個體中，手臂在側面（中立）的外旋 ROM 通常顯著降低。運動喪失的標誌遵循關節囊受限模式，這是運動喪失的特徵模式，繼發於滑膜關節中的關節囊。在盂肱關節中，關節囊受限，表現為受影響最大的側向旋轉喪失，其次是外展，其次是內側旋轉受限。其他限制中立位外旋的肩部疾病（例如，嚴重的骨關節炎、肱骨近端骨折、鎖定後脫位、急性鈣化性滑囊炎/肌腱炎）會具有特定的放射學特徵。因此，肩關節囊粘連的診斷通常基於中立位被動外旋 ROM 喪失且與正常 X 光相結合。

 

有些人認為粘連性關節囊炎的標誌性特徵主要是肩關節間隙和喙肱韌帶攣縮的結果。文獻研究了屍體標本中的喙肱韌帶，發現它接入肩袖間隔和棘上肌腱。在 14 具屍體中的 4 具中，喙肱韌帶也插入到肩胛下肌腱上。不同的附著點部分可能是對運動限制的不同表述的原因。

 

進階影像學檢查通常用於頑固病例或排除其他診斷。與粘連性關節囊炎相關的 MRI 結果包括盂肱關節囊肥大和血管增多。與粘連性關節囊炎相關的超音波檢查結果包括喙肱韌帶增厚、旋轉間隔內的血管軟組織低迴聲和受限的棘上肌腱於肩峰滑動。由於其低成本、便攜性和缺乏輻射，超音波檢查在診斷粘連性關節囊炎方面可能越來越有用。

 

在開始治療之前，應就粘連性關節囊炎的自然病程和慢性病對患者進行教育。這可以幫助患者為緩慢的進展做好準備並減輕他們的一些擔憂。還應讓患者意識到在症狀有限的基礎上保持或改善運動的重要性。作為一般規則，伸展或 ROM 練習或關節活動技術應限制症狀以避免惡化。這些患者通常不能耐受劇烈、疼痛的拉伸，並且可能會加劇滑膜病變和隨後的纖維化。然而，低強度的自我伸展可以幫助減輕疼痛，誘導肌肉放鬆，並保持或改善許多患者的 ROM。對於許多患者來說，疼痛比肩部功能喪失更為重要。

 

鑑於圍繞病因的爭議，人們可以清楚地看到，關於治療進展的想法可能同樣難以解釋。沒有處理這種疾病的通用方法。基於中低品質證據的系統回顧說，運動治療、徒手治療和低強度雷射的整體使用有限。大多數患者會保守地使用多種模式方法和已提出的治療策略進行改善，以減輕疼痛、拉長收縮的盂肱關節囊和/或改善肩部功能，包括口服或注射鎮痛劑、神經阻斷、鐘擺運動、方式（TENS、超音波、冷敷、透熱療法、濕熱、電刺激）、伸展運動、關節活動、強化運動、靜態副木、類固醇注射、或降鈣素注射液。

 

手術介入也可能對那些頑固保守治療的人有益，包括關節囊擴張術（也稱為擴張關節造影、橋接術或水擴張術）、麻醉下操作和手術攣縮鬆解。比較粘連性關節囊炎治療結果的隨機臨床試驗很少，通常收案的患者很少。治療方法缺乏標準化使得很難確定哪些介入措施的組合是有效的。在許多研究中，多種介入措施會相結合。

 

報告的各種介入措施的成功率差異可能歸因於治療的時間安排。由於疾病的自然進展，處於粘連性關節囊炎末期的患者可能會經歷改善，無論介入如何。相比之下，處於肩關節囊粘連早期階段的患者比中期或後期階段的患者更可能通過 GH 關節內注射皮質類固醇獲得成功。這表示皮質類固醇對滑膜病理具有治療作用，可能是通過壓制滑膜炎或通過抑制滑膜血管生成。注射後盂肱關節運動的立即改善很常見，但這種改善可能歸因於通常與皮質類固醇一起注射的麻醉劑的作用。對於粘連性關節囊炎患者，皮質類固醇注射在改善運動和減輕疼痛方面的效果似乎在前 3 至 4 週最為顯著。注射可能會增強有監督的物理治療的功效，但這種效果似乎也很短暫。口服類固醇也可能有一些好處，儘管數據表示有價值的好處可能是短暫的。儘管如此，初始治療應考慮口服或注射藥物，以及伸展和鬆動技術以增加盂肱關節囊的可伸展性。

 

伸展和活動的力度應根據患者的發作程度進行增減。高度易發作的患者，以運動時容易加重的疼痛為代表，可能只能忍受短暫的低強度自我伸展或有限弧度的 ROM 運動。文獻報告說，在疼痛發作以下伸展的肩關節囊粘連患者比伸展超出疼痛閾值的患者表現更好。為了方便患者和控制成本，強調自我 ROM 練習可能是明智的。在活動或伸展運動之前或期間，可以使用濕熱敷袋或溫水浸泡來促進放鬆和組織伸展性。

 

易發作患者可能受益於各種鎮痛物理藥物（電刺激、冷凍療法），儘管沒有指南來幫助臨床醫生。 文獻發現接受治療性超音波治療的粘連性關節囊炎患者活動度有所改善，但沒有改善功能或疼痛。也有文章說使用離子電滲療法、超音波療法或按摩可將關節囊粘連患者的疼痛或功能改善的可能性降低 19% 至 32%，這表示應盡量減少使用這些介入措施。2014年的文章建議，以醫院為基礎的運動課程可以使五十肩患者以最少的就診次數快速康復，並且可能比個體化治療更具成本效益。

 

在五十肩復健的早期階段，由於疼痛，患者可能無法忍受 ROM 或關節鬆動技術。此時的治療可能以患者教育和安慰的形式更有用。壓力較小的治療策略可能包括通過等長肌肉“重置”來調整正確的姿勢和肩胛骨強化，直到可以開始更漸進的治療。此時的訓練應在疼痛的承受範圍內進行，以免對發炎的組織進行過度的治療。

 

中度易發作的患者會經歷大致相當的疼痛和僵硬。這些患者可以忍受較長時間的拉伸和/或活動。文獻報導了 90% 處於“凍結（frozen)”階段的患者在屈曲、外旋、內旋和水平內收的方向上伸展到“可忍受的不適”，結果令人滿意。該研究中的患者被指示每天訓練五次，但平均依從性為每天兩次。其他研究也表示，日常訓練容易有效緩解粘連性關節囊炎的症狀。有趣的是研究中 91% 的患者也每週兩次接受物理治療。目前尚不清楚從監督中獲得了多少治療益處，甚至還不清楚進行了哪些介入。儘管如此，許多其他研究表示，接受關節鬆動治療的患者，無論是否同時進行介入，往往會有更好的結果。

 

另一方面，對於僵硬多於疼痛的低易發作患者，應該對更積極的活動和拉伸、徒手治療或手術鬆解反應良好，以加速康復。對於有肩關節囊粘連症狀至少 3 個月的患者，末端活動和動作已被證明在增加活動能力和功能能力方面比中範圍活動稍微更有效。因此，對於末端活動過度發作的患者可能仍會從中範圍活動中受益。試圖恢復肩部外旋的臨床醫生應針對肩關節間隙（rotator interval)和喙肱韌帶進行伸展和關節鬆動技術。這些結構在手臂處於中立位的情況下限制了下肱骨頭的平移和外旋。

 

有趣的是，發現肱骨近端的下側和後側滑行鬆動術比肩關節囊粘連患者的外旋拉伸或前側滑行鬆動術刺激性更小且更有效。發現肱骨後滑動在改善盂肱外旋方面比肱骨前滑動更有效（後鬆動為 31.3 度，前鬆動為 3.0 度）。在最大限度延長旋轉間隔和喙肱韌帶的手動和自我伸展技術如圖 1 和圖 2 所示。據報導，非手術治療的成功率高達 89.5%。治療開始時疼痛更嚴重和功能受限的患者往往在保守治療下預後較差。

 

對保守治療無效的患者可能受益於麻醉下的操作、關節造影擴張和/或關節囊的關節鏡釋放術。用生理鹽水和類固醇進行關節擴張術已被證明可提供短期疼痛緩解和 ROM 和功能的改善，但尚不清楚這是否優於替代療法。相比之下，一些研究表示，麻醉下的平移（即滑行）操作在短期和長期的基礎上都是有效的。麻醉下操作的成功率從 75% 到 100% 不等。操作通常在末端 ROM 外展和內旋和外旋時進行。文獻報告說，在操作過程中可聽到和可觸及的組織釋放與良好的治療反應相關。手術關節囊釋放可以在操作之前或之後進行，效果良好。粘連性關節囊炎患者的關節囊鬆解最常在關節鏡下進行，允許受控、選擇性地釋放已識別的粘連。可能需要在鬆解之前對嚴重粘連的患者進行操作以接近 GH 關節。尤其提倡鬆解肩關節間隙和喙肱韌帶，因為這些結構的切除已被證明可以顯著增加盂肱外旋 ROM。傳統觀點認為，無論治療如何，粘連性關節囊炎都會在 1 到 3 年內自然消退。

 

 

然而，幾項研究報告稱，20% 至 50% 的肩關節囊粘連患者將遭受可能持續 10 年以上的長期 ROM 缺陷。文獻報告說，42% 的患者在追蹤 6 年後仍然有動作喪失。也有文獻報告稱，50% 的非手術治療患者在他們初次就診後 2 至 11 年（平均 = 7 年）的長期追蹤期間仍有症狀。在這些患者中，60% 的患者肩關節活動受限。外旋是最長期受限的運動，這進一步證明了肩關節囊粘連特別會影響肩關節間隙和喙肱韌帶。文獻追踪了 269 位未接受治療 (95)、物理治療 (55)、類固醇注射 (139)、麻醉下操作 (MUA) (5)、MUA 和關節鏡鬆解 (5)，或 MUA + 關節鏡水擴張 (20)的原發性肩關節囊炎的結果。在長期追蹤期間（平均 52.3 個月），59% 的患者報告肩部正常或接近正常，35% 報告持續輕度/中度症狀，6% 仍有嚴重症狀。 94% 的患者報告持續症狀為輕度，疼痛是最常見的主訴。只有 6% 的患者抱怨嚴重的疼痛和/或功能喪失。發病時症狀最嚴重的患者長期預後最差。一般來說，有合併症的患者，特別是糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退、帕金森氏症、心臟病、肺部疾病或腦血管疾病，往往有更嚴重和更持久的症狀，並且往往更難以治療。

 

 

 

[第一階段]：第 0-8 週

[目標]

• 緩解疼痛。

• 恢復活動度與動作。

[限制]

• 無

[固定]

• 無

[疼痛控制]

• 減輕疼痛和不適對於復健非常重要。

[藥物]

• NSAIDs—控制疼痛的一線藥物

• GH 關節注射：皮質類固醇/局部麻醉劑組合

• 口服類固醇減量—適用於頑固性或有症狀的五十肩患者

• 由於口服類固醇的潛在副作用，必須徹底詢問患者過去的病史。

[治療方式]

• 冰、超音波、電刺激。

• 治療前熱敷，治療結束時加冰。

[運動：肩膀]

[目標]

• 有控制的、積極的 ROM 練習。

• 重點是在 ROM 限制下進行伸展。

• 範圍沒有限制，但治療師和患者必須溝通以避免受傷。

[治療性運動]

• 最初專注於前抬和外旋和內旋，手臂放在側面，肘部呈 90 度。

• 主動 ROM 練習。

• 主動輔助 ROM 練習（見圖 21.8）。

• 被動 ROM 練習（見圖 21.9）。

• 應從一開始就制定家庭訓練計劃。

• 患者應該每天進行三到五次 ROM 練習。

• 在結束時 15 到 30 秒的持續伸展應該是所有 ROM 例程的一部分。

 

[第二階段]：第 8-16 週

[進入第二階段的標準]

• 改善肩部不適。

• 改善肩部運動。

• 理學檢查合格。

[目標]

• 改善所有平面的肩部運動。

• 提高肩袖和肩胛穩定的強度和耐力。

[疼痛控制]

• 減輕疼痛和不適對於復健非常重要。

[藥物]

• NSAIDs—控制疼痛的一線藥物。

• GH 關節注射：皮質類固醇/局部麻醉劑組合。

• 口服類固醇減量——適用於頑固性或有症狀的五十肩患者

• 由於口服類固醇的潛在副作用，必須徹底詢問患者過去的病史。

[治療方式]

• 冰、超音波、電刺激。

• 治療前熱敷，治療結束時加冰。

[運動：肩膀]

[目標]

• 140 度屈曲。

• 45 度外旋。

• 內旋至第十二胸椎棘突。

[治療性運動]

• 主動 ROM 練習。

• 主動輔助 ROM 練習（見圖 21.8）。

• 被動 ROM 練習（見圖 21.9）。

[肌肉強化]

• 肩袖每周強化 3 次，重複 8 到 12 次，共三組。

• 肘部彎曲到 90 度，手臂在側面進行閉鎖鍊等長強化（見圖 21.12 至 21.14）。

• 內旋。

• 外旋。

• 外展。

• 屈曲。

• 使用 Therabands 加強開鏈的進展（見圖 21.18，A）。

• 肘部彎曲到 90 度時進行練習。

• 起始位置是肩部處於0 度屈曲、外展和外旋的中間位置。

• 練習在五個運動平面中的每一個平面上通過 45 度的弧度進行。

• 有六個顏色阻力帶可用；每個提供從 1 磅到 6 磅增加的阻力，可增加量每次為 1 磅。

• 通常每隔 2 到 3 週就會進入下一個階段。如果當前有任何不適，則指示患者不要進入下一個階段。

• Theraband 練習允許向心和離心加強肩部肌肉，並且是等張練習的一種形式（以變速和固定阻力為特徵）。

• 內旋。

• 外旋。

• 外展。

• 屈曲。

• 輕等張啞鈴練習的進展。

• 內旋（參見圖 21.18，B）。

• 外旋（見圖21.18，C）。

• 外展。

• 屈曲。

• 加強肩胛骨穩定。

• 閉鎖鏈強化練習（見圖21.16 ABC）。

• 肩胛骨收縮（菱形肌、中斜方肌）。

• 肩胛骨前伸（前鋸肌）。

• 肩胛骨凹陷（背闊肌、斜方肌、前鋸肌）。

• 聳肩（斜方肌、肩胛提肌）。

• 開放鏈強化的進展（見圖21.17）。

• 三角肌強化。

 

[第三階段]：第 4 個月及以後

[進展到第四階段的標準]

• 肩部運動的顯著功能恢復。

• 成功參與日常生活活動。

• 解決肩部疼痛。

• 理學檢查合格。

[目標]

• 家庭維持練習計劃。

• ROM 練習每天兩次。

• 肩袖每週加強三次。

• 肩胛穩定每週加強 3 次。

• 在開始治療計劃後 6 至 9 個月內獲得最大改善。

[警示標誌]

• 失去肩膀動作。

• 持續疼痛。

[併發症的治療]

• 這些患者可能需要回到早期的常規治療。

• 可能需要更多地使用之前概述的疼痛控制方式。

• 如果運動喪失持續存在且疼痛持續，患者可能需要手術介入。

• 麻醉下的徒手治療。

• 關節鏡釋放。