[屈肌腱撕裂修復後的復健要點]
• 肌腱修復的目標是接合切斷的末端，而不會聚束或留下間隙。
• 受到適當早期活動應力的修復肌腱將比固定修復更快地增加強度並且形成更少的沾粘。
• 屈肌復健方案必須考慮正常修復的屈肌腱上的典型伸展應力。
被動運動：500–750 克
輕握：1500–2250 克
強力抓地力：5000–7500 克
食指屈指屈肌的尖端捏合 (FDP)：9000–13500 克
• 最初相當強壯，屈肌腱修復強度在第 5 天和第 21 天之間顯著下降。
• 由於伸展強度最小，肌腱在此期間最弱。當施加受控應力與伸展強度的增加成比例時，強度會迅速增加。受壓力的肌腱癒合更快，強度增加更快，沾粘更少。伸展強度一般在 3 週時開始逐漸增加。通常在主動運動度偏移訓練後 1 週（術後 5 週）開始阻擋練習。
• A2 和A4 滑輪對手指的機械功能最重要。任何一個的大部分喪失可能會減少指頭運動和力量或導致指間 (IP) 關節的屈曲攣縮。
• 淺指屈肌 (FDS) 肌腱位於 FDP 的掌側，直到它們進入指鞘的 A1 入口。然後 FDS 分裂（在Champer 的交叉處）並終止於中節指骨的近端半部分。
• 產生複合腕關節和指頭屈曲需要多達9公分的屈肌腱偏移。當手腕穩定在中立位置時，完全指頭屈曲只需要 2.5公分的偏移。
• 手部的肌腱具有內在和外在的癒合能力。
• 影響修復後屈肌腱周圍限制性沾粘形成的因素包括：
肌腱及其鞘的初始創傷程度
肌腱缺血
肌腱固定
修復處的縫隙
中斷血液供應（vincula），這會降低肌腱的恢復
• 延遲的初步修復預後（在前 10 天內）等於或優於屈肌腱的立即修復。
• 有以下任何一種情況的患者禁止立即（初級）修復：
手指或手掌嚴重的多處組織損傷
傷口污染
屈肌腱上的顯著皮膚損失
[屈肌腱修復後的復健原理及基本治療原則]
[時間]
屈肌腱修復的時機影響屈肌腱損傷的復健和結果。
• 初級修復在受傷後的最初 12 到 24 小時內完成。
• 延遲主要修復在受傷後的前 10 天內完成。
如果沒有進行初級修復，一旦有證據表示傷口癒合而沒有感染，就應該進行延遲初級修復。
• 次級修復在受傷後 10 天和 14 天進行。
• 延遲次級修復在受傷後超過 4 週進行。
4 週後，屈肌腱很難穿過手指鞘，通常會形成大面積疤痕。然而，肌腱修復處於次要地位的臨床情況往往需要後期修復，特別是對於嚴重擠壓傷、軟組織覆蓋不足、傷口嚴重污染或感染、多處骨折或未經治療的損傷的患者。如果鞘沒有疤痕或破壞，肌腱可以進行單階段的嫁接、直接修復或肌腱轉移。如果發生了廣泛的干擾和疤痕，應使用矽膠（Hunter）棒進行兩階段肌腱移植。在對肌腱進行次級修復之前，必須滿足以下要求：
• 關節必須柔軟且具有有用的被動活動度 (PROM)（Boyes 1 級或 2 級）。在進行次級修復之前，通過復健積極地恢復 PROM。
• 皮膚覆蓋必須足夠。
• 預計肌腱在其中滑動的周圍組織必須相對沒有疤痕組織。
• 傷口紅斑和腫脹必須很小或沒有。
• 骨折必須已牢固固定或癒合並適當對齊。
• 牽涉手指的感覺必須完好無損或恢復，或者在肌腱修復時直接或通過神經移植修復受損的神經應該是可能的。
• 關鍵的A2 和A4 滑輪必須存在或已經重建。次級修復要被推遲，直到這些被重建。在重建過程中，Hunter（矽膠）棒可用於在移植滑輪癒合時保持腱鞘管腔。
[解剖]
屈肌腱損傷的解剖區域影響這些損傷的結果和復健。手分為五個不同的屈肌區：
• 1 區——從遠節指骨處的深肌腱接點到淺肌腱接點的遠端
• 2 區——Bunnell 的“無人區”：淺肌腱接點和遠端掌紋之間滑輪的關鍵區域
• 3 區——“蚓狀肌起點區域”：從滑輪 (A1) 的起點到腕橫韌帶的遠端邊緣
• 4 區——腕橫韌帶覆蓋的區域
• 5 區——腕橫韌帶近端區域
通常，修復屈肌鞘外受傷的肌腱比修復鞘內受傷的肌腱（區域 2）的效果要好得多。必須保留 A2 和 A4 滑輪以防止手指卡住像弓弦狀。在拇指中，A1和斜滑輪是最重要的。拇指缺乏血液的供應。
[肌腱癒合]
肌腱癒合的確切機制仍然未知。癒合可能通過外在和內在過程的組合發生。外在癒合取決於肌腱和周圍組織之間的粘連形成，提供血液供應和成纖維細胞，但不幸的是它也阻止了肌腱滑動。內在癒合依賴於滑液提供營養，並且僅發生在肌腱末端之間。遠端鞘中的屈肌腱具有通過關節系統和滑膜擴散的雙重營養來源。擴散似乎比指鞘中的灌注更重要。
有幾個因素會影響肌腱癒合：
• 年齡——血液供應（vincula）的數量隨著年齡的增長而減少。
• 一般健康— 香煙、咖啡因和一般健康狀況不佳會延遲癒合。在修復後的前 4 至 6 週內，患者應避免攝入咖啡因和吸煙。
• 疤痕形成——重塑階段對產生嚴重瘢痕疙瘩或疤痕的患者效果不佳。
• 動機和依從性——動機和遵循術後康復方案的能力是影響結果的關鍵因素。
• 損傷程度——2 區損傷更容易在肌腱與周圍組織之間形成限制性沾粘。在第 4 區，屈肌腱彼此靠近，受傷往往形成肌腱與肌腱之間的沾粘，限制不同方式的滑動。
• 創傷和損傷程度——擠壓傷或鈍傷會促進更多的疤痕形成並導致更多的血管創傷，損害功能和癒合。感染也會阻礙癒合過程。
• 滑輪完整性——滑輪修復對於恢復機械優勢（尤其是 A2 和 A4）和通過滑膜擴散維持肌腱營養很重要。
• 手術技術——組織處理不當（如肌腱上的鑷子痕跡）和術後血腫形成過多會引發沾粘形成。
初次肌腱修復失敗的兩個最常見原因是沾粘的形成和修復後的肌腱斷裂。
通過實驗和臨床觀察，確定肌腱滑動 3 至 5 公厘就足以防止運動限制性肌腱沾粘。
[屈肌腱撕裂傷的治療]
牽涉少於 25% 肌腱物質的部分撕裂可以通過斜切切割邊緣來治療。 25% 和 50% 之間的撕裂傷可以用 6-0 連續尼龍縫合線修復。超過 50% 的撕裂傷應被認為是完全撕裂的，並應使用核心縫合線和外固定線縫合修復。儘管許多研究比較了不同的縫合結構和材料，但沒有 1 級研究確定一種縫合方法或材料的優越性。大多數研究表示，穿過修復部位的股線數量和鎖定環的數量直接影響修復的強度，六股和八股修復通常比四股或兩股修復強；然而，股線數量的增加也增加了體積和滑動阻力。幾種四股修復技術似乎為早期運動提供了足夠的強度。
[Teno-Fix 修復]
在一項隨機、多中心研究中，與傳統修復相比，不銹鋼肌腱修復裝置（Teno Fix，Ortheon Medical，哥倫布，俄亥俄州）據報導修復後屈肌腱斷裂率更低，功能結果相似，尤其是在患者不順從復健時。術後 4 週允許主動屈曲。有文獻開發了一個“加速主動”復健計劃，在 Teno Fix 修復之後使用：
第一天開始進行手掌最大程度的主動指屈曲和伸展，目標是術後 2 週完全屈曲。該計劃的預期風險是被迫被動伸展，尤其是手腕和手指（例如，落在伸出的手上）和抵抗屈曲，可能導致修復間隙或破裂。 FDP 撕裂傷可直接修復或推進並用拉出線重新插入遠端指骨，但不應推進超過 1 cm 以避免四肢效應（quadregia effect; 單個手指運動受限的併發症，導致其他沒受傷的指頭移動受限）。23 名接受拔絲（鈕扣式釘）修復的患者中的 15 名有出現併發症，其中 10 名與該技術直接相關，被質疑其繼續使用。拔出線技術的併發症包括指甲畸形、遠端指間 (DIP) 關節的固定屈曲畸形、感染和長期超敏感反應。 FDP 撕裂傷的最新技術是使用編織聚酯/單絲聚乙烯複合材料（FiberWire, Arthrex, Naples, FL）和縫合線。
[屈肌肌腱修復後復健]
選擇的復健方案（復健方案 1-1 和 1-2）取決於修復的時間（延遲原發性或次發性）、損傷位置（區域 1 到 5）以及患者的依從性（早期活動用於順從的患者，和延遲活動用對於不順從的患者和 7 歲以下的兒童）。一項對 80 名屈肌和伸肌腱修復患者的調查確定，三分之二的患者不遵守夾板治療方案，在洗澡和穿衣時取下夾板。在早期主動活動和標準 Kleinert 夾板的比較中，在平均 4 個月的追蹤中（3 到 7 個月）發現，早期主動活動組的握力、捏合和運動範圍為 90%，和使用 Kleinert 夾板的患者分別為 50%、40%、40%。
↑復健方案 1-1
↑復健方案1-2設計了一種用於 2 區屈肌腱復健的算法，該算法使用單一臨床徵兆（延後徵兆）來確定治療的進展以及針對個別患者修改現有方案的需要。他們將“延後”定義為 PROM-AROM（活動 ROM）≥15 度，並認為這是肌腱沾粘和滑動障礙的跡象。康復從建立的被動 ROM 開始，在評估是否存在延後之前遵循該方案 3.5 週。然後在患者每週或每週兩次就診時評估是否存在延後，如果存在延後跡象，則修改治療進展（復健方案 1-3）。
↑復健方案 1-3
ref:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation 3rd