[醫療] 揮鞭症候群 Whiplash injury

1928 年，哈羅德·克羅 (Harold Crowe) 引入了術語“揮鞭傷”來描述頸部過度屈曲後突然過度伸展的損傷機制。 儘管已經提出了其他幾個術語（例如，頸椎損傷、過度伸展損傷和加速損傷），但術語“揮鞭症候群”承受住了時間的考驗。 不幸的是，術語“揮鞭”最初用於圖形描述頭部突然移動的方式，現已成為常用的診斷標籤。 與標籤相關的最大批評是缺乏有關診斷、損傷、預後或治療的訊息。 揮鞭動作最好被描述為頭部在空間中的突然加速和減速（圖 71.1）。 這描述了在車子碰撞 (MVC)、運動或日常生活活動 (ADL) 期間可能發生的頭部在空間中突然運動和減速的過程。

 

因揮鞭傷相關體徵和症狀而就診的患者被認為患有揮鞭傷相關疾病 (WAD)。 揮鞭傷被稱為一種“世紀病”，越來越多的人被診斷出患有 WAD 並尋求治療。 車子碰撞是 1 至 34 歲美國人死亡的主要原因，根據美國交通部的數據，每年交通事故的社會總成本超過 2300 億美元（美國交通部 2014 年）。 隨著 WAD 患者數量的增加，關於流行病學的可用訊息很少，並且沒有關於診斷、預後和治療的各種解釋的書面記錄，治療師經常將揮鞭症候群描述為具有挑戰性和令人沮喪的治療。幾項研究表示，WAD 導致慢性疼痛和殘疾的高發生率。 現在公認的是，大約四分之一甚至多達三分之一的患者可能會在 MVC 後出現持續超過 2 年的疼痛。沒有一種治療急性揮鞭傷的管理方法能夠顯著降低這種疾病向慢性化轉變的發生率。

 

在嘗試治療 WAD 之前，必須考慮正確的診斷。 幾項研究表示，在標準影像研究中，如 X光、核磁共振 (MRI) 和電腦機斷層掃描 (CT)，遺漏傷害的發生率很高，包括骨折。由於這些研究無法真正識別組織病理學，目前的急診科 (ED) 指南並未常規規定使用影像技術。 這就產生了一個問題：患者有明顯的疼痛和功能障礙，但影像學檢查無法“找到”疼痛的原因。 不幸的是，這也導致 WAD 患者被視為裝病者、不誠實甚至神經質。幾項研究表示，確定揮鞭傷後失能的有效方法是通過對患者失能的全面病史和評估。事實上，最初為機械性頸部疼痛設計的頸部失能指數 (NDI) 已被驗證可用於 WAD 患者。 無論影像測試結果如何，高 NDI 都表示 WAD 導致嚴重失能。 關於功能和/或 NDI 使用的完整病史和問題目前是評估 WAD 對患者影響的首選測試。

 

處理揮鞭傷的第二個常見錯誤是機械性頸部疼痛和創傷性頸部疼痛（揮鞭傷）患者經常被歸為一組。 從研究中可以清楚地看出，這不僅是錯誤的，而且會給患者和醫療保健提供者帶來重大問題。揮鞭症候群不是一個同質的實體，有證據表示 WAD 在疼痛和失能程度水平以及感覺、運動和心理系統的變化方面表現為異質主訴； 然而，這種分類對指導物理治療管理作用不大。建議治療師使用兩種模型：特發性頸部疼痛和創傷後頸部疼痛。 此外，揮鞭可以使用以下等級進行細分：

0 級包括沒有對頸部或身體體徵的抱怨

I 級包括僅主訴頸部疼痛、僵硬或壓痛，沒有其他體徵

II 級包括頸部不適和肌肉骨骼損傷跡象，包括運動範圍 (ROM) 減少和壓痛點

III 級與 II 級相似，但包括神經系統體徵，例如肌腱反射減弱或消失、肌腱無力和感覺缺陷

IV 級是用於描述頸部不適和骨折或脫臼的分類（圖 71.2）

對於揮鞭傷的治療，文獻建議，“治療越少越好。” 建議在前 24 到 72 小時內臥床休息，並將鎮靜止痛作為醫療方法的一部分，並得出結論：“持續使用頸圈會導致萎縮和症狀惡化。” 第一批關於運動的研究出現在 1960 年代，其中有些文獻作者推薦牽引和等長收縮運動，然後是放鬆運動。 第一項主要研究由 Janes 和 Hooshmand (1965) 發表，他們在 1956 年至 1963 年間調查了 10,000 名揮鞭傷患者。確定了以下內容：

• 80% 的患者在第一年得到改善

• 建議在 Peterson 支具（硬支具）中固定 6 週

• 肌肉鬆弛劑和透熱治療

• 在激痛點注射類固醇

• 固定 6 週的患者在移除項圈後疼痛明顯減輕

 

在 20 世紀 70 年代中期，當作者開始描述應用鬆動和/或徒手復位的好處和預防措施時，圍繞鬆動的爭論開始了。 在回顧有關使用頸椎軟頸圈的文獻時，有趣的是注意到 MVC 後最短 2 周到 1 年之間的差異。 許多早期研究建議立即開始治療性牽引±熱。 很快在 1989 年進行了臨床試驗，將軟頸圈與鬆動技術進行比較，並顯示鬆動組在 ROM 和疼痛程度方面有更大的改善。比較休息、積極物理治療和自我放鬆，沒有顯著差異，另一篇比較頸椎牽引、自我放鬆和頸部和肩部訓練，沒有顯著差異。1995 年一項具有里程碑意義的研究——其中審查了 10 年期間發表的 10,382 篇關於揮鞭的文章，發現 62 項研究具有相關性和價值。總結了最常用的揮鞭症候群治療方法的結果（表 71.1）。 這篇回顧雖然過時，但仍被許多人視為黃金標準，並被用作治療的模板。結論是：消炎藥和止痛藥、受過訓練的人員進行短期復位和鬆動以及積極訓練對治療揮鞭症候群有用，但長時間使用軟項圈、休息或不活動可能延長揮鞭症候群的失能。 向揮鞭症候群患者傳達的關鍵訊息是疼痛無害，通常是短暫且可控的。自此文的建議和實證的出現以來，針對揮鞭症候群進行了幾項高品質的隨機對照試驗 (RCT) 和 RCT 的系統文獻回顧，為以下方面提供了證據：

• 徒手治療、訓練和教育介入

• 姿勢練習和頸部穩定練習

• 需要更多研究

• “休息使人生鏽”，而積極介入對揮鞭症候群患者更有效有 10%

• 通過影片進行早期教育

• 練習和建議

• 監督訓練比在家訓練更受歡迎

 

在考慮對揮鞭傷患者進行物理治療時，將損傷分為三個階段是有幫助的：急性、亞急性和慢性。

根據組織癒合時間、轉診物理治療的臨床觀察，以及與揮鞭傷相關時間軸相關的重要研究，前 3 週被選為急性期 。此階段包括在急診室進行的揮鞭後檢查和治療。 在急診就診後，患者通常會被轉介給他們的初級保健醫生進行追蹤。 根據臨床觀察，受傷、急診就診、醫生追蹤和隨後轉診物理治療通常發生在第三週左右。 根據目前關於 WAD 治療的最佳證據，一些治療師可能認為這是不充分的，並認為治療應該更早開始。 從疼痛科學的角度來看，讓患者“休息”幾天並在心理上“應對傷害”可能是值得的。 然而，大量證據表示，早期教育和鼓勵在受傷後儘快回到平常活動有重要意義。 這不同於積極的早期鬆動/復位。 幾位作者質疑這種方法，因為揮鞭傷會造成嚴重傷害，而且漏診骨折的發生率很高。 最近的兩項隨機對照試驗表示，在急診部接受有關病理學、自助想法、預後、護理計劃和目標的”教育影片“的患者比接受“常規照護”（急診候診室、測試、藥物）的患者表現得更好 , 並轉介給他們的初級保健醫生。 因此，在急性期（0-3 週），治療師可以考慮以下事項：

• 盡快安排患者就診，提供高品質的建議和教育。 治療師可能會考慮以類似於“拐杖訓練師”的方式來觀察急性 WAD 患者。 治療師甚至可以考慮制定一項計劃，讓治療師在急診室照顧患有 WAD 的患者。 教育課程應解決四個關鍵問題：他們有什麼問題（診斷）、需要多長時間（預後）、他們應該在家中做什麼（自助）以及治療可以為他們做些什麼（計劃 照顧）。 所有的訊息都應該以一種沒有威脅、平靜的方式傳遞，避免使用會引起恐懼的短語或詞，例如“撕裂”、“撕裂”或“骨折”。

• 告知患者病理和癒合過程。 例如，“傷害已經造成，你受了重傷，但癒合過程已經開始。” “你受了重傷，但不會一直這樣。 在一定時間內，您可以做一些有助於恢復的工作。” “研究表示，你活動得越多——只要動作輕柔、少量且經常——結果就越好。”

• 鼓勵自我照護。 教導患者在家中處理疼痛的策略，包括心肺訓練、活動其他關節、呼吸、嘗試放鬆方法以及根據需要進行熱/冷敷。 如果疼痛在夜間喚醒患者，他或她應該採用這些治療策略來緩解疼痛和減少恐懼。

• 盡快減輕疼痛。 這可能包括使用藥物和方式。 只在有限的時間內進行頻繁的短暫休息。 少而頻繁地進行放鬆、輕柔、擺動的動作。

• 如果可能，鼓勵患者盡快返回工作崗位，即使是輕度或限制性工作。 工作的人遵循某些習慣或慣例，一旦他們擺脫了這些習慣或慣例，就很難再回到這些習慣或慣例中。 這也是一種強大的應對策略。

• 在有限的時間內使用醫療器械作為減輕疼痛的手段。

• 考慮輔具。 大多數研究都遵循運動醫學運動模型； 然而，有一些證據和幾位作者的擔憂表示，積極的、早期的運動可能不是最好的。 建議臨床醫生仔細檢查患者，受傷或殘疾程度較嚴重的患者可短時間使用頸圈。 這可能需要幾天到一周。 盡快讓患者脫離輔具。佩戴應該取決於時間或功能，而不是取決於疼痛。這樣，患者就不會那麼專注於疼痛，並且僅在特定的功能性任務期間和/或特定的時間內使用輔具。 治療師甚至可以考慮在治療中使用輔具（例如，讓患有急性 WAD 的患者在跑步機上進行有氧運動，同時放鬆和保護輔具的脊柱）。

• 選擇讓急性WAD 患者進行訓練的治療師應該在患者仰臥的情況下進行訓練。 隨著對頸椎穩定肌肉的疼痛抑制作用的了解越來越多，治療師應該致力於在不產生疼痛的情況下增加運動。

•  活動其他關節。 治療師應鼓勵四肢和軀幹的運動，以防止身體進一步功能障礙

 

大多數接受 WAD 物理治療的患者都處於亞急性期。 這些患者遵循傳統的受傷模式：就診急診，轉診給他們的初級保健醫生，然後在受傷後大約 3 周轉診接受物理治療。 這些患者通常表現為頸部疼痛、肩胛骨疼痛、頭痛、ROM 減少、功能下降和可能的神經功能障礙。亞急性揮鞭傷患者的治療包括所有急性揮鞭傷原則和當前最佳證據策略。一般來說，處於亞急性期的患者應該能夠進行一些運動並且疼痛有所減輕。 患者很可能會發現某些功能和 ROM 有所改善，儘管他們在其他方面仍然有限。 徹底檢查後，治療師應專注於緩解特定的身體機能障礙，並可考慮以下事項：

 

揮鞭傷患者的訓練可分為主動ROM（AROM）訓練、姿勢訓練、脊椎穩定訓練、平衡/本體感覺訓練和心肺訓練。

 

在最初主在鼓勵運動的仰臥訓練之後，治療師應該在負重（直立）位置和功能性任務期間進行 AROM 訓練。 AROM 訓練應主要在參與所有運動平面，並在輕微阻力或不適的情況下進行。 伸展、疼痛或疼痛並不表示損傷，而是組織的敏感性。 通過慢慢地將訓練“推”到輕微的不適中，AROM 會得到改善。 沒有疼痛就停止的訓練會隨著時間的推移導致患者減少運動，而“沒有痛苦，就沒有收穫”的口頭禪會導致“繁榮-蕭條”的循環，在這種循環中，患者會忽視疼痛並在接下來的幾天為疼痛付出代價。 隨著時間的推移，這種模式也會導致患者活動減少。

 

揮鞭傷患者在揮鞭傷後通常會出現頭部前傾、圓肩姿勢。 疼痛抑制、保護機制和恐懼導致患者採取舒適或安全的姿勢。 這個是正常的。 前頸胸肌發展為適應性縮短，而後胸壁肌肉傾向於延長並變弱，導致姿勢改變 。 治療師應開展主要在伸展縮短的過度活躍的肌肉，同時加強無力的肌肉。 治療師還應鼓勵老年患者全天通過提示（例如手機鈴聲或登錄查看電子郵件）定期檢查姿勢。

 

有大量關於腰椎節段性脊椎穩定的研究。 關於頸椎的類似研究正在興起。頸椎有助於支撐和定位頭部相對於胸椎的位置，並提供兩個關鍵要素：穩定性和活動性。 與腰椎類似，靠近脊柱的深層肌肉有助於穩定性，而跨越多個關節的較大的表層肌肉則有助於運動。 較深的肌肉具有控制策略和適當的形態來穩定頸部。 在健康個體中，深頸屈肌在四肢運動之前提供低強度的強直收縮以保護頸椎。 然而，在受傷後，深頸屈肌會發生一些變化：

• 減少頸深屈肌的活動

• 增強淺層肌肉活動

• 前饋活動的變化

• 自主收縮後肌肉活動時間延長

• 減少相對休息時間

• 肌纖維類型從 I 型（慢肌）變為 II 型（快肌）

• 疲勞加劇

• 肌肉萎縮

• 脂肪組織浸潤

• 纖維/微血管比率的變化

所有這些變化表示，頸部疼痛（即 WAD）患者將表現出耐力有限、易疲勞、力量減弱、本體感覺改變和運動控制重組。 顱頸屈曲試驗 (CCFT) 用於評估深頸屈肌產生低負荷強直次最大收縮的能力（圖 71.3）。 治療師應該將揮鞭傷患者的部分復健集中在重新訓練頸椎深頸屈肌上。 這些練習應主要在提供在 ADL 期間保護頸椎。 一旦局部穩定肌被活化和重新訓練，治療師應該讓患者進行各種訓練，包括負重和阻力帶，同時使用深頸屈肌。 穩定練習應側重於低負荷、強直收縮，這應通過增加患者收縮深頸屈肌（它們的耐力）的時間來進行。

前面關於脊椎穩定的部分描述了頸椎肌肉的功能，作為幫助頭部在空間中定位的手段。 研究表示，WAD 患者和機械性頸部疼痛患者難以在空間中重新定位頭部。 因為頸椎肌肉不僅有助於節段控制，而且有助於頭部定位，治療師應該評估和治療關節定位錯誤。 治療師應該通過越來越多地挑戰姿勢系統（即改變腳的位置和視覺輸入）來開發有助於重新訓練平衡和本體感覺的練習。

 

治療師應幫助患者制定包括有氧運動在內的家庭鍛煉計劃。 有氧運動背後的神經生理學機制包括增加肌肉和神經組織的血流量和氧合作用、調節腎上腺素和皮質醇等應激化學物質、增強免疫系統、改善記憶力、減少睡眠障礙和分散注意力。

 

魁北克工作組的研究和隨後的系統回顧和隨機對照試驗表示，脊椎鬆動和復位等手法治療技術可能有益於亞急性揮鞭傷患者。 在進行全面檢查後，鼓勵治療師仔細研究運動/阻力等級，以減輕與特定關節/脊椎水平的特定身體功能障礙相關的疼痛和功能障礙。 手法治療可應用於頸椎和胸椎。 有證據表示，頸部疼痛患者對應用於胸椎的復位療法反應良好。 考慮到對遺漏骨折和揮鞭傷造成的嚴重組織損傷的擔憂，建議治療師進行熟練的評估，不斷地重新評估患者，並堅持手法治療先驅所教導的“使用最少的力量”的原則 以獲得想要的結果。” 定性研究表示，患者希望接受徒手治療，比較徒手介入和僅運動介入的研究發現，徒手治療在短期內會帶來更好的結果。

 

迄今為止，還沒有研究調查神經組織鬆動對 WAD 患者的影響； 然而，研究表示，WAD 患者表現出下垂測試和上肢神經動力學測試下降。 越來越多的證據表示，主動和被動神經組織鬆動可能有助於更快地恢復工作和娛樂活動，增加與神經動力學測試相關的 ROM，減少手術需求，並減輕疼痛。 建議治療師將主動和被動神經組織鬆動技術納入揮鞭傷的治療方案中。 這包括下肢、上肢和軀幹的神經鬆動技術。

根據目前關於治療亞急性揮鞭傷的最佳證據，結合訓練、模式、徒手治療和教育的多模式方法應該成為治療計劃的一部分。 所有基於運動的治療都應輔以持續教育，重點是減少恐懼、解釋治療、設定目標、提供鼓勵和提供安全的治療環境。

 

還應考慮主要在降低亞急性揮鞭傷患者發展為慢性 WAD 機會的策略。 治療急性和亞急性期患者的治療師有獨特的機會幫助患者度過這些階段，而不是進入慢性期。 已經確定了慢性發展的幾個因素，包括與事故相關的因素（頭部位置、體徵和症狀、事故現場、男性/女性、靜止的汽車等）和患者屬性（應對能力差、休息時間長…等）。 一些因素可以在急性和亞急性期受到治療師的積極影響。

 

治療師應該致力於教育遭受揮鞭的患者，從而減少恐懼。 對疼痛、受傷或再次受傷的恐懼可能是慢性脊柱疼痛發展的最有力因素。 這導致了調查問卷的發展，以檢查患者可能有的恐懼程度。 最常用的“恐懼問卷”是恐懼迴避信念問卷（FABQ）。 FABQ 是一份包含 16 個項目的問卷，量化腰痛患者的恐懼和迴避信念。 FABQ 有兩個子量表：一個包含 7 個項目的量表，用於衡量對工作的恐懼迴避信念，以及一個包含 4 個項目的量表，用於衡量對身體活動的恐懼迴避信念。 較高的分數表示恐懼迴避信念的增加。 FABQ 是一種有效且可靠的衡量標準。

身體活動程度低：與被動方法相比，結合訓練和運動是應對疼痛和失能的主動策略。 治療師應鼓勵老年人運動和訓練。

訪問許多醫療保健提供者：治療師間接地指導患者的治療選擇。 通過提供高品質的照護，治療師可以減少患者尋求額外幫助的需要。

過度使用藥物：雖然治療師不開處方或解決與藥物相關的問題，但治療師可以利用和教患者策略，例如使用模式、休息、教育和訓練來控制疼痛和減少對藥物的依賴。

被動應對策略：許多研究鼓勵採用積極的方法。 治療師應該使用動手的被動方法，而不是讓患者“依賴”被動策略來控制脊椎疼痛。 相信活動會導致疼痛或受傷：與訓練和運動相關的教育、鼓勵和現實目標應主要在改變患者的信念。

 

[治療慢性揮鞭症候群（3 個月及以上）]

雖然亞急性揮鞭症候群患者可能是最常接受物理治療的人群，但慢性揮鞭傷患者最具挑戰性。 慢性期定義為三個月後，因為多項研究表示，傷後 3 個月症狀未顯著減輕的患者極有可能發展為揮鞭傷相關的慢性疼痛。 這一人群有時會還在受傷後數月甚至數年出現，因疼痛和失能而尋求幫助。

 

重要的是要認識到這裡描述的慢性揮鞭症候群患者是中樞神經系統 (CNS) 上調的患者。 由於與事故相關的所有問題（壓力、焦慮、恐懼、治療失敗、對傷害的不同解釋），中樞神經系統提高了其作為生存手段的敏感性，這一過程被稱為中樞敏感性或次發性痛覺過敏。現在，來自訓練、檢查和治療的肌肉或關節等組織的輸入可能會被記錄為疼痛。常見的臨床體徵和症狀包括：

• 持續的疼痛。 基於解剖學、病理解剖學等推理會讓治療師認為，“組織現在應該已經癒合了。”

• 總和和延遲。 活動後，疼痛不僅會持續而且會加重。 例如，在電腦前工作 30 分鐘會導致 3 天的劇烈疼痛。

• 不可預測性。 患者的症狀沒有反應典型的刺激反應可預測性。 治療師經常發現通過身體在“追逐痛苦”。

• 疼痛描述。 “一切都很痛，疼痛無處不在。”

• 高度不穩定的性質。覺得所有的動作都會受傷，包括頸椎和鄰近的關節。

• 皮節疼痛。 原來的痛已經蔓延開來。

• 鏡像疼痛。 在身體左側感受到的疼痛也會在身體右側出現。

• 突然刺痛。 疼痛有它自己的想法。 “想痛就痛。”

• 治療反應差或不一致。 同樣的治療可能在某一天提供顯著的緩解，而如果在另一天重複同樣的治療，疼痛會增加。

• 與焦慮和憂鬱有關。

• 多種診斷，例如晚期揮鞭症候群、肌筋膜症候群或纖維肌痛。

這裡強調了關鍵點，重點是揮鞭症候群：

1. 識別有“危險信號”的患者。即使在慢性期，治療師也應通過不斷評估患者來始終注意危險信號（即椎基底動脈供血不足的症狀）。 有危險信號的患者應轉診進行額外的檢測和醫療處置。

2. 就問題的性質對患者進行教育。最近的研究評估了神經科學教育在減輕慢性疼痛患者的疼痛和失能方面的作用。 建議治療師對患者進行更多關於疼痛的教育，而不是僅使用解剖模型。此外，神經科學教育已被證明可以減少恐懼並改變患者的疼痛感知

3. 提供預測。關注功能而不是疼痛。設定與訓練、功能和社交互動相關的可實現目標。

4. 促進自我照護。對於患有慢性疼痛的患者來說，一個強有力的管理策略是教會他們自我幫助的策略。 這培養了更大的獨立性，並有助於製定應對策略——教導患者他們能夠控制自己的疼痛。 這也減少了對醫療保健提供者的依賴。

5. 讓患者在受傷後儘早適當地運動和活動，運動是必不可少的。讓患者在受傷後儘快活動的原因有很多，包括（從生物學角度）血液流動、去除刺激性物質，以及（從心理學角度）應對策略、賦權等等。

6. 減少與運動、休閒和工作活動相關的不必要的恐懼。有幾個因素與疼痛狀態的發展和維持有關。 如前所述，幾位作者認為，對疼痛、受傷或再次受傷的恐懼可能是慢性脊椎疼痛發展的最有力因素。 使用 FABQ 檢查患者的恐懼程度並解決與活動、訓練和運動相關的恐懼問題。

7. 幫助患者體驗成功的感覺，鼓勵很重要。慢性疼痛患者有許多心理合併症，如憂鬱、身體形像差、缺乏自信。

8. 進行熟練的理學檢查，並將結果告知患者。 研究表示，患者希望接受理學檢查。 建議臨床醫生考慮熟練的“低技術”檢查。 這意味著評估是徹底的，但更適合物理測試結果的全局視圖。 患有慢性疼痛的患者表現出廣泛的敏感性增加（痛覺過敏），這降低了特定身體功能障礙的相關性。仔細分析物理測試的結果。 評估完成後，以非威脅的方式將結果傳達給患者。

9. 使任何治療策略都與問題的生物學性質而不是綜合症或地理證據密切相關。 鼓勵臨床醫生遠離症候群和疼痛區域。 頸部疼痛或肩胛骨疼痛僅指疼痛部位位於頸部或頸部周圍。疼痛所在不會告訴患者任何有關潛在病理的訊息，也不會解釋為什麼治療可能有益。晚期揮鞭症候群僅告知患者他或她在揮鞭後有持續性疼痛。越來越多的證據表示，患者對疼痛背後的生物學原理了解得越多，他們對病理學的了解就越好，對擬議的治療計劃也就越了解。這是神經科學教育的另一個基石——將患者的疼痛“生物化”。 臨床醫生應該向患者解釋在生物學層面上發生了什麼導致疼痛以及可以做什麼。

10. 採取任何可能的措施來減輕疼痛。 鑑於目前關於中樞敏感化發展的所有知識，似乎必須盡快減少對中樞神經系統的持續不斷的危險訊息。 隨著來自周邊的持續輸入，CNS 將上調，這可能會導致持久的變化。 臨床醫生應該使用任何和所有方法來減輕疼痛。 這包括藥物的熟練應用、方式、教育、實踐治療等。

11. 盡量減少治療次數和與醫務人員的接觸。理想的情況是讓慢性疼痛患者對自己的疼痛有更深入的了解，並製定側重於培養獨立性和自我管理病情能力的治療計劃。應該通過鼓勵、家庭訓練計劃和教育來培養這種獨立性。

12.考慮跨多科別管理。慢性疼痛的可悲現實是，這些患者有許多合併症、長期的身體和情緒變化以及藥物治療需求。 這意味著患者可能會受益於多個醫療保健提供者，包括物理治療師、心理師、疼痛管理醫師、藝術治療師、營養師等，但這並不意味著所有患者都需要。臨床醫生應根據他們的經驗和評估，決定患者是否需要額外幫助。 這需要與患者及其醫生討論。

13. 管理已識別和相關的身體機能障礙。 接受物理治療的患者出現各種身體機能障礙（例如，關節僵硬、肌肉無法發力）。 重要的方面是確定這些是否相關。 這在基於組織的急性疼痛狀態中可能更明顯，但在慢性疼痛患者中不太明顯，其相關性與功能有關。糾正功能障礙應該有助於患者更好地發揮功能。 治療師應該管理這些功能障礙，但始終要意識到更大的問題：患者的疼痛狀態。

14. 評估和協助恢復一般體能。 大量證據支持在慢性疼痛患者的管理中使用有氧運動。治療師應幫助患者制定家庭訓練計劃，其中包括大量有氧運動。

15. 評估創造個出口對患者的影響。治療師應該接受一種整體的管理方法——接受每個病人的個人主義、目標、優勢和劣勢——並設計一種治療方法來幫助病人實現他或她的目標。

 

治療慢性揮鞭傷最重要的方面可能是正確識別患者是否處於集中性疼痛狀態。 這些患者應該接受關於他們的疼痛的教育，並通過制定積極的、自助的訓練計劃和應對策略來管理，重點是功能而不是疼痛。

 

此處的治療是針對受傷後前 3 週內患有 WAD 的患者的建議，有許多變量需要考慮，例如受傷的程度、患者的目標和應對技巧、轉診醫生的偏好等等。 合理的臨床推理怎麼強調都不為過。 一名患者可能在受傷 1 週後接受物理治療並且幾乎沒有失能，可能會接受更先進的治療方法（例如在亞急性期），而另一名患者可能會在第 3 週結束時出現但可能還沒有準備好用於因疼痛、恐懼、失能增加等原因而進行的進階治療。強烈建議治療師使用 NDI 來確定患者的失能程度，並進行徹底、熟練的主觀和客觀檢查。受傷後儘快進行高品質的教育和鼓勵，怎麼強調都不為過。研究人員現在表示，揮鞭傷患者的一個亞組可能會在受傷後 3 週內出現神經系統的即時上調（敏感性），所以受傷後應盡一切可能盡快使神經系統平靜下來。

 

ref: 

Clinical orthopaedic rehabilitation 4ed