[醫療] 病史在肩部病理學診斷中的重要性

患者病史是評估肩部症狀的第一步。可能的診斷將在理學檢查和放射學評估期間得到確認或排除。因為不同的病理可能會表現出相似的主訴，而潛在的問題只會產生次發性症狀（儘管這些對患者來說是顯而易見的），肩部的評估具有獨特的挑戰性，並且有啟發性的病史要求檢查者身體健康組織並提出具體和有針對性的問題，因為患者通常不會主動提供所有必要的訊息。這些問題應該以結構化和有組織的格式一致地提出，以便可以在每次評估中輕鬆複製。如果以這種方式進行，則很少會遺漏或忘記重要問題。在記錄歷史時，必須詢問的關鍵要素如下：

 

以下是在評估有症狀的肩部時要牢記的最常見的原發性肩部病變，以及病史上最有可能提示它們的因素，要牢記可能同時存在多種病理的事實。

 

儘管肩袖的外傷性撕裂甚至在兒童中也有報導，但肩袖的結構性損傷在 40 歲以上的人群中最為典型。肩袖撕裂是老年人群的特徵，以至於任何 60 歲以上肩痛的人都可以被推定為肩袖撕裂，除非另有證明。有肩袖症狀的年輕患者往往只有肩袖受到刺激（肌腱病變或是發炎）而不是結構損傷，他們的病理和症狀往往是隱匿性原發病理的次發表現，如盂肱不穩定、SLAP撕裂、肩胛胸運動障礙、核心穩定性缺陷，或較差的生物力學。

 

肩袖病變可能起病隱匿，但最常由創傷事件或急性過度使用引起，尤其是外展/外旋機制。在老年人中，跌倒時經常發生肩袖撕裂。夜間疼痛是原發性肩袖病變的特徵，如果她或他滾到受影響的肩膀上，可能會嚴重到足以阻止睡眠或將患者從睡眠中喚醒。肩袖疾病患者可以通過將受影響的手臂放在頭頂上並將手放在頭後（所謂的薩哈位置）來緩解症狀。使用手臂低於乳房水平時疼痛最小，在主動上舉/外展 90 到 120 度之間疼痛最大。從頭頂位置放下手臂通常比抬起手臂更痛苦。患者可能會描述摩擦音，這與慢性全層袖帶撕裂或袖帶在慢性肌腱變性和肩峰下空間瘢痕形成過程中增厚有關。疼痛會局限於肩峰下區域或肩峰的前/外側角，輻射沿外側臂向下至三角肌止點。疼痛的特徵是鈍痛，當手臂處於頭頂位置或內旋時，會疊加更劇烈的刺痛。肩袖疼痛不會向肘部遠端放射。使用藥物可能有助於緩解肩部症狀。肩袖疼痛的特點是通過抗發炎藥物緩解，尤其是肩峰下皮質類固醇注射，但隨著時間的推移，效果會逐漸減少。

 

盂肱關節不穩定是 30 歲以下患者最常見的導致肩部症狀的潛在病理。在兒童和青少年中，它實際上是唯一可能的病理。在老年人群中，不穩定與大量肩袖撕裂有關。在許多情況下，反映盂肱關節不穩定的症狀有患者意識到的創傷性起源。擔心在特定位置使用手臂是不穩定的主觀跡象，但重要的是要記住，許多盂肱不穩定患者對這一事實沒有主觀意識。當懷疑不穩定的診斷時，記錄病史的一個重要目標是確定：

最常見的不穩定方向，無論是外傷性還是隱匿性，都是前/下。不穩定的方向可以在病史中通過與產生症狀的手臂位置相關的具體問題來確定：外旋，有或沒有外展反映了前/下鬆弛模式（例如，投擲時揚臂（corking) 位置的疼痛）。投擲時的後續過程或將手臂置於前屈/內收/內旋的活動期間疼痛表示後部不穩定。與主要向肩部施加較差的牽引力的活動相關的疼痛，例如手提箱或水桶等重物，表示較差的關節囊鬆弛和多向不穩定性。輕微的盂肱關節不穩與肩帶周圍難以描述的不適和瀰漫性疼痛有關。這種不適的特徵是局部性較差，可能是肩胛骨和後關節線或前肩峰下模仿肩袖不適。通常，患者會認為將手臂放在頭頂上會產生麻木和刺痛，向遠端放射，沒有特定的皮區分佈。這被稱為“死臂症候群”。當青少年運動員的非外傷性盂肱關節不穩定導致症狀時，典型地存在重複性微創傷史，例如參加游泳或投擲運動。

 

儘管盂唇病變常與盂肱關節不穩定有關，但其存在通常不能通過病史中的具體問題來預測。如果沒有發現隱匿性盂肱關節不穩定、肩胛胸功能和核心穩定性存在相關缺陷，或者治療過程中沒有充分解決技術問題，則可能有藥物使用、復健或手術失敗的病史。

 

上盂唇前後撕裂（即 SLAP 病變）（圖 21.1）通常不會產生區分病理的獨特主要症狀。 患者可能描述疼痛通常位於肩後部或關節“深處”。 大的關節唇撕裂可能會產生“咔噠”或“卡住”的感覺。 典型地，它們會產生次發性肩袖症狀或與盂肱關節不穩定的病史有關。 患者通常有外傷史，例如跌倒在伸出的手上，或長期參與過頭投擲運動的歷史（與緊繃的後囊相關的“剝離”病變）。

由於生物力學超負荷導致肩袖或其他肌肉-肌腱單元的次發性刺激，肩胛胸運動障礙、核心穩定性缺陷和其他健康問題通常會導致肩部症狀。經常有與參與新的娛樂或職業活動相關的無創傷性隱匿性肩痛發作史。

 

典型的“肩周炎/五十肩”不是由外傷引起的，儘管患者經常會回想起一些他們認為症狀的輕傷史。典型地，當患者發現難以從背後伸手時（繼發於不斷發展的內旋缺陷）時，他們首先會意識到這個問題。症狀是漸進的，已經定義了“凍結”、“結凍”和“解凍”階段來描述問題的自然病程。通常，次發性肩袖疼痛占主觀症狀的很大一部分。患者還可能描述斜方肌或肩胛骨周圍位置的後肩不適，因為這些肌肉在補償盂肱關節運動不佳時變得疲勞。糖尿病和甲狀腺功能減退症有顯著關聯，應詢問患者這些一般健康狀況，且這群病人可能會雙側發生粘連性關節囊炎。

 

鈣化性肌腱炎的特點是隱匿但迅速的發展為極其嚴重的肩峰下或外側肩痛，以中年患者為特徵。通常需要使用麻醉藥來控制不適。

 

隨著年齡的增長，二頭肌長頭的病變成為肩痛的常見原因。二頭肌肌腱炎通常與肩袖疾病有關。然而，起源於二頭肌的疼痛被稱為前臂，而不是袖帶疾病，其特徵是外側。它可能會輻射到肘部，但通常不會超出。由於二頭肌是前臂的旋後肌，二頭肌病變患者可能會抱怨與前臂旋轉相關的症狀（即轉動門把手時）。

 

源於肩鎖關節的最典型的症狀是上肩疼痛，隨著手臂水平內收（因為壓縮肩鎖關節）或使用受影響的手臂過頭而增加。肩鎖關節的損傷可能發生在外側肩部跌倒時，肩鎖關節關節炎可能會在終生使用或先前的創傷中潛伏發展，一種被稱為“鎖骨遠端骨質溶解（DCO）”的發炎與年輕人重訓有關。肩鎖關節病變可能產生肩胛胸運動障礙和次發性肩袖不適。

 

盂肱關節炎是一種不常見的疾病，會產生廣泛性肩痛和進行性運動喪失。盂肱關節炎可能與既往手術史（韌帶修補、大範圍盂唇撕裂的關節鏡修復和使用植入式“疼痛幫浦”）和大範圍肩袖撕裂（袖帶撕裂關節病變）相關，尤其是老年女性。症狀通常在夜間最嚴重，在日常活動中更容易忍受。系統性類風濕性關節炎可能會影響盂肱關節，但特別是在年輕人中，它涉及肩鎖或胸鎖關節。

 

頸椎病變通常會產生從頸部向肩部後部或上肩部放射的疼痛。疼痛通常在一天結束時更嚴重，晚上通過頭部支撐緩解。通常，患者在頸部運動時會感到疼痛和僵硬。特別是在老年人中，與肩袖疾病同時發生的情況很常見。當頸神經根受壓時，最常見的是 C5 和 C6 受到影響，並且涉及前臂和手的神經根症狀（“尖銳”、“刺痛”或“灼痛”）以典型的皮區分佈向肘部遠端放射。

 

肩部骨折在所有年齡組中並不少見。通常情況下，有特定的外傷史，但在骨質疏鬆的老年人或其他特殊情況下，傷害的外力似乎很小。該機制可能是直接的（跌倒或打擊肩膀）或間接的（跌倒在伸出的手臂上）。典型地，疼痛在創傷後立即發生，局限於特定的損傷點，診斷通過X光片確認。

 

一旦評估完成後，治療師應該更輕鬆地預測患者對治療方案的反應。 恢復的主要關鍵之一是規範活動度。早期依靠視覺估計或“快速”測試來評估肩部運動。這些測試包括聯合肩部運動，例如 Apley 抓痕測試（圖 21.2）、跨過身體到達另一個肩部（圖 21.3），或伸手到背部後方以觸診最高的棘突（圖 21.4）。 這些快速測試非常適合觀察整體不對稱性，但它們無法客觀地給出孤立減少的概念。

 

更重要的是恢復肩部的正常關節運動。主動肩關節活動度總是在被動運動之前增加。主動肩關節活動度測量值見圖 21.5。很多時候，整體肩部運動似乎只是輕微受限，而關節運動功能卻嚴重失調。例如，由於受限制的下肩關節囊或後肩關節囊產生的肱骨強制平移改變了肩肱關節運動，因此患者俱有完全的盂肱運動但撞擊的情況並不少見。

 

因此，還必須確保對孤立的盂肱運動進行評估。在各種肩部狀況下，較常見的問題受限運動之一是後部或下部肩部結構。關於這是否是囊膜或其他軟組織的結果的爭論仍在繼續。無論如何，每當需要抬高盂肱關節時，這都會成為一個問題，因為它可能會增加撞擊的風險。後肩的評估可以通過測量孤立的盂肱內旋來完成。為了進行這個測試，肱骨被帶入被動內旋，同時通過抓住喙突和脊柱並監測運動來穩定肩胛骨（圖 21.6）。

 

當肩部後部被動鬆弛時，肱骨將不再內旋，運動阻力將使肩胛骨向前傾斜。當檢測到運動或內旋停止時，檢查者測量孤立的盂肱內旋。這種運動應該雙側比較，以評估受累和未受累肩部之間的盂肱內旋缺陷（GIRD）。大於 20 度的內旋差異被認為是肩部病變的前兆。肩部內旋的喪失並不總是病理性的，因為肱骨的骨變化可能會導致部分這種運動喪失。還應該提到全肩旋轉活動度的概念。通過將盂肱內旋和外旋這兩個數量相加，可以獲得一個總肩關節運動的組合（圖 21.7）。文獻測量職業棒球和精英青少年網球運動員的雙側總旋轉活動度，發現雖然優勢臂可能表現出增加的外旋和更少的內旋，但在比較兩個肩膀時，總活動度沒有顯著差異。然而，檢查職業棒球投手時，他們發現那些總活動度限制超過 5 度差異的人更容易受傷，從而導致上場時間的減少。因此，不僅需要解決 GIRD，還需要確保總活動度不受限制。使用來自特定人群研究的規範數據可以幫助治療師解釋正常的活動度模式並確定何時存在運動特定的適應或臨床上顯著的適應。

 

因為似乎有一個閾值來確定什麼可以被認為是臨床上顯著的內旋喪失，文獻提出了兩種命名 GIRD 的描述—一種是病理性的，另一種是過頭運動員肩關節運動的正常、非病理性改變。在軟組織肩部修復後的早期復健中，被動運動可能占主導地位。這些被動活動度可以使用 Codman環練習或在治療師的幫助下進行。只要沒有軟組織限制，就可以在所有方向上獲得被動動作。獲得動作的其他方法是通過關節鬆動。

 

被動和主動輔助練習最初應該從患者仰臥位開始，手臂舒適地放在一邊，肘部下方放一個小毛巾卷或墊子，肘部彎曲。這個位置通過減少重力的影響和縮短上肢的槓桿臂來減少穿過肩關節的力。當患者開始恢復無痛運動時，練習可以變成坐下或站立施行。

 

一旦可以開始主動運動，就鼓勵患者儘早在低於 90 度仰角的無痛活動度上工作。對於大多數患者，早期的目標是前屈 90 度，外旋約 45 度，手臂在側面。對於手術患者，外科醫生有責任在手術室中獲得至少 90 度的穩定抬高，以便治療師在手術後能夠獲得相同的運動。在復健階段，獲得運動的方法包括使用棒子或滑輪的主動輔助活動、被動關節活動和被動伸展運動（圖 21.8 和 21.9）。

 

肩部運動和力量都可以被疼痛和腫脹抑制，疼痛是主要的原因。疼痛可能是初始損傷或試圖修復/更換受傷組織的外科手術的結果。可以通過多種方式緩解疼痛，包括休息、避免痛苦的運動（例如，固定；圖 21.10）、冷凍療法、超聲波、電流刺激以及口服或注射藥物（圖 21.11）。先前的文獻證實了與安慰劑治療相比，在開放式肩袖修復、肩部穩定、肱二頭肌肌腱固定術、全肩關節成形術和關節鏡下肩峰減壓術等外科手術後連續冷凍療法的有效性。術後冷凍療法使肩峰下間隙和盂肱關節溫度立即和持續冷卻並降低疼痛的嚴重程度和頻率，從而允許更正常的睡眠模式並提高整體術後肩部手術的舒適度和滿意度。最近的證據表示，當結果是平均疼痛、最嚴重的疼痛或嗎啡等效劑量的止痛藥時，手術後肩部周圍的壓縮冷療法與標準冰敷相比沒有任何增加的益處。冷凍療法的生理益處背後的理論機制包括局部調節血流和氧氣利用到脊髓調控的反射弧。

 

在肩部復健期間開始肌肉強化訓練的適當時機完全取決於診斷。一個簡單的夾擠症狀群可能允許在第 1 天開始加強訓練，而術後肩袖修復可能需要長達 10 週的時間才能開始加強肩袖，讓修復後的肌腱有時間安全地癒合到大結節之上。可以通過不同的練習來加強肩部周圍的肌肉。早期的安全練習包括等長訓練（圖 21.12）和閉鎖動力​​鏈練習（圖 21.12 和 21.13）。閉鎖鏈練習的優點是主動肌和拮抗肌群的共同收縮，有助於增強盂肱穩定性。這種共同收縮密切複製了正常的生理運動模式和功能，以幫助穩定肩部，限制穿過盂肱關節的異常和潛在破壞性剪切力。用於上肢的閉鎖鏈運動是將遠端部分穩定在固定物體上的運動。這個固定的穩定物體可以是牆壁、門、桌子或地板。在更高的、更實用的姿勢中使用的閉合動力鏈練習的一個例子是“時鐘”練習，在這種練習中，手靠在牆上或桌子上（取決於允許的高度），然後將手旋轉到不同的位置鐘面（圖 21.13）。這是通過在鐘面周圍的數字方向上等長收縮來完成的。

或者，治療師也可以在患者手臂的同一方向上施加手動阻力，因為他或她通過抓住牆壁來穩定手臂（圖 21.14）。這些運動被認為可以有效地刺激肩袖活動。最初，在肩關節盂肱外展或屈曲小於 90 度的情況下進行操作。隨著癒合組織的改善和運動的恢復，加強力量會增加肩部外展和向前屈曲的幅度。

 

等長運動也可以在肩部抬高的各種範圍內進行。患者仰臥時最容易做到這一點。 “平衡姿勢”是指在仰臥時肩部向前彎曲 90 到 100 度的姿勢（圖 21.15）。這個位置幾乎不需要活化三角肌，這樣肩袖就可以工作而不會引起肩部疼痛反應。在這個位置收縮三角肌會導致關節受壓，有助於增強關節穩定性。在仰臥位可以非常舒適地進行有節奏的穩定或交替等長運動，並且可以對肩袖和肩胛穩定的加強，這在復健計劃的早期進行很重要。肩胛骨強化可以從側臥開始，進行等長肌肉收縮或等張收縮，甚至是閉鎖鏈（圖 21.16），然後發展為開放式動力鏈練習（圖 21.17）。

 

 

通過利用本體感覺神經肌肉促進 (PNF) 練習可以增強恢復。治療師可以應用特定的感官輸入來促進特定的活動或運動模式。這方面的一個例子是 D2 上肢屈伸模式。在此操作期間，治療師會在患者通過預定模式移動手臂時施加阻力。這些練習可以在不同的肩部抬高角度下進行，包括 30、60、90 和 120 度的抬高。這些練習旨在通過給定的活動度下增強盂肱關節的穩定性。隨著患者的進展，可以通過從等長和閉鎖鏈練習轉向本質上更等張和開放鏈的練習來進行更漸進的強化（圖 21.18）。開放鏈練習是在四肢遠端不再靠固定物體穩定的情況下進行的。這導致在盂肱關節上增加剪切力的可能性。肩部內旋和外旋練習最初是站立或坐著，肩部在肩胛骨平面上。肩胛骨平面位置重新創建，肩部位於胸部額平面前 30 度到 60 度之間，或直接在前面（矢狀面）和直接向側面（額面）之間的中間位置。肩胛平面是一個更舒適的訓練平面，因為它對關節囊施加的壓力較小，並使肩部處於更接近代表功能性運動模式的位置。旋轉練習應該從舒適的患者一側的手臂開始，並根據患者的損傷、不適程度和軟組織癒合階段推進到 90 度仰角。

 

對於那些參加競爭性或娛樂性過頭運動活動的人來說，所有開放鏈運動中最具功能性的是增強式運動。增強式活動由肌腱單元的拉伸-縮短週期所定義。這是幾乎所有體育活動的組成部分。最初，肌肉離心地拉伸和加載。在伸展位置之後，肩部/手臂迅速進行向心收縮。這些形式的練習是更高級別的練習，只有在患者建立足夠的力量基礎並實現完全活動度後才應包括在內。並非所有患者都需要增強式訓練，增強式訓練在發展力量和爆發力方面是成功的。管子、實心球訓練或自由重量訓練都是可接受的肩部增強式器械（圖 21.19）。

 

在修復肩部時，沒有什麼比上肢和核心肌肉組織更重要的了。肩部復健時必須進行全面的手臂強化，因為限制正常功能運動模式和使用的肩部受傷將導致其他上肢肌肉的力量不足。包括伸展、力量和運動鏈其他組成部分的耐力訓練在內的整體調節應與肩部復健同時進行。患者動機是復健計劃的重要組成部分。沒有自我激勵，任何治療計劃都注定要失敗。為了完全康復，大多數復健方案將要求患者在家中自己進行一些訓練。這不僅需要了解操作，還需要患者定期執行操作的紀律。在當前的醫療環境中，患者的自我激勵變得更加重要，越來越多的關注和審查針對成本控制。許多保險公司以患者的費用來限制復健的承保範圍。因此，應在復健過程的早期為患者制定全面的家庭訓練計劃。這使患者可以在家中加強復健訓練，並讓他們對自己的復健有責任感。