[醫療] 肩胛骨運動障礙（scapular dyskinesis）

正常的肩肱節律，肩胛骨和肱骨的協調運動以實現肩部運動，是有效肩部功能的關鍵。肩胛骨的位置和運動與手臂運動緊密結合以完成大多數肩部功能。肩胛骨運動是三種運動的組合：圍繞垂直於肩胛骨平面的水平軸向上/向下旋轉，圍繞穿過肩胛骨平面的垂直軸的內/外旋轉，以及圍繞水平軸的前/後傾斜肩胛骨平面。

 

鎖骨充當肩部複合體的支柱，將肩胛骨連接到身體的中央部分。這允許發生兩種平移：胸壁上的向上/向下平移和圍繞胸部周圍的前突/後收。肩胛骨在正常肩部功能中具有多種作用。靜態位置的控制以及運動和平移的控制允許肩胛骨履行這些角色。除了向上旋轉外，肩胛骨還必須向後傾斜和外旋，以在向前抬高或外展時從移動臂上避開肩峰。此外，肩胛骨必須同步向內/向外旋轉和向後傾斜，以保持關節盂作為移動臂的一致承窩，並最大限度地提高凹度壓縮和球窩運動學。

 

在手臂使用過程中，肩胛骨必須動態穩定在相對收縮的位置，以最大限度地活化肩胛骨上的所有肌肉。最後，它是從地面開始到手結束的集成分段運動的動力鏈中的一個環節。由於鎖骨對肩胛骨的重要但最小的骨骼穩定性，動態肌肉功能是穩定肩胛骨並有目的地移動以完成其作用的主要方法。由於 17 塊肌肉起源於或接入肩胛骨，這種動態肌肉功能是可能的。肌肉活化以特定任務的力偶模式進行協調，以穩定位置和動態耦合運動的控制。肩胛骨運動和位置的改變被稱為“肩胛骨運動障礙（scapula dyskinesis）”，存在於 67% 至 100% 的肩部損傷中。一種常見的運動障礙形式被描述為“SICK scapula”。該術語代表肩胛骨錯位、內側下緣突出、喙突疼痛和錯位以及肩胛骨運動障礙。

 

肩胛骨運動障礙是對肩部疼痛狀況的非特異性反應，而不是對某些盂肱病理學的特異性反應。肩胛骨運動障礙有多種致病因素，基於近端（肌肉無力/不平衡、神經損傷）和遠端（AC 關節損傷、上唇撕裂、肩袖損傷）。這種運動障礙可以改變肩胛骨在肩胛骨-肱骨節律中的作用。它可能由骨性穩定的改變、肌肉活化模式的改變或動態肌肉穩定的強度引起。

 

肩胛骨復健是肩部復健的關鍵組成部分，應該在肩部復健的早期開始—通常是在肩部損傷癒合時進行。當解剖基礎是最佳的，肩胛骨運動障礙的治療才會成功。肩胛骨運動障礙患者的早期評估應評估局部問題，如神經損傷或肩胛肌脫離，這些問題在修復前不會對治療產生反應。同樣，骨和/或組織紊亂問題，例如肩鎖關節分離、鎖骨骨折、盂唇損傷、肩袖疾病或盂肱關節不穩定，可能需要在運動障礙得到解決之前進行手術修復。然而，大多數運動障礙病例是肌肉無力、抑制或僵硬的結果，可以通過復健治療。

 

肩胛骨運動障礙可由肌肉或關節僵硬引起。胸小肌僵硬減少了肩胛後傾、向上旋轉和外旋。盂肱內旋缺陷與後部肌肉僵硬和關節囊緊繃有關，當手臂在過頭頂活動中旋轉進入投擲後期時，通過產生肩胛骨的“wind up”導致前突，從而產生運動障礙。在網球發球和棒球場等過頭活動期間，“wind up”會導致出現撞擊症狀。使用睡姿伸展和對角跨身內收伸展可以幫助對抗後部軟組織結構的緊繃感。最近進行了改良的睡姿伸展（圖 27.1）、改良的橫向內收伸展（圖 27.2）和伴隨內旋的水平伸展（圖 27.3），以提高後肩部的柔軟度。角落伸展或開書伸展可以解決前部結構的緊繃問題。在許多過頭運動員中，後肩承受重複的離心負荷，導致關節囊僵硬和運動喪失。如果存在關節囊僵硬成分，關節活動可用作幫助恢復盂肱關節運動學的手段。 文獻已證實與單獨的對角跨身伸展相比，合併使用後盂肱關節鬆動和對角跨身伸展可提供更大的運動幫助。

 

 

在我們的臨床上，肩胛骨的復健遵循從近端到遠端的觀點。初始治療的目標是達到最佳肩胛功能位置—後傾、外旋和向上抬高。發現肩胛骨運動障礙與髖關節外展無力之間存在關聯。當檢查青春期前和青少年棒球運動員的肩胛位置和臀部力量時，青少年組的肩胛運動障礙發生率更高。同一側的單腿深蹲測試結果也很差。單腿深蹲試驗的使用可以雙側比較。軀幹過度外側移位、膝外翻、髖關節過度屈曲、軀幹屈曲、骨盆側傾和下肢疼痛是存在虛弱或功能障礙的跡象。強烈建議近端控制核心穩定性的重要性，從而控制肩胛骨的3D運動，這是通過綜合復健方案實現的，在治療肩胛骨和肩部期間，利用下肢和軀幹的較大肌肉、髖部和軀幹屈曲有助於促進肩胛骨前突，而髖部和軀幹伸展以及軀幹旋轉有助於促進肩胛骨後收。重要的是要注意，如果近端部分（核心、骨盆、臀部等）存在力量或柔軟度缺陷，則應在治療肩胛骨和/或肩部之前解決這些問題。

 

動力鏈運動模式是訓練加強肩胛肌肉的框架，前鋸肌最重要的是作為肩胛骨的外旋肌，斜方肌下部作為後肩胛骨位置的穩定。肩胛骨穩定方案應側重於重新訓練這些肌肉，首先通過實施短槓桿、動力鏈輔助練習和長槓桿運動來充當動態肩胛骨穩定。閉合動力鏈軸向負荷練習在早期或急性期開始，以刺激肩袖和肩胛肌肉組織的共同收縮，促進肩胛肱骨控制和盂肱關節穩定性。早期的軸向負荷練習包括重量轉移、球上的重量轉移、俯牆挺身和四足訓練。進行軸向負荷閉合動力鏈訓練以刺激關節機械感受器並幫助訓練本體感覺。通過穩定、收縮的肩胛骨實現最大的肩袖強度。肩袖強調在復健時應在實現肩胛骨控制後進行，並應強調閉鎖鏈、肱骨頭共同收縮。進行開放鏈肩袖訓練時撞擊疼痛的增加表明在復健方案時錯誤地強調了重點。練習的邏輯進展（從等長到動態）側重於加強下斜方肌和前鋸肌，同時最大限度地減少上斜方肌活化已在文獻中證實。 所有練習都可以在矯正缺陷並為術後復健做準備的術前治療方案中實施； 然而，如果需要保護解剖結構，例如在盂唇或肩袖修復後，可以稍後再開始動態練習，並在癒合允許的情況下進行。

 

一旦實現了肩胛骨控制，就可以加入肩胛骨/肩袖運動，刺激肩袖從穩定的肩胛骨上活化。在這個復健階段可以進行長槓桿練習，如肩關節外展、水平外展外旋和90/90外旋。這些練習可以在不同的外展和屈曲平面上進行，阻力的大小或類型不同，並且可以根據運動進行修改。

 

• 首先，避免疼痛的手臂運動並建立肩胛骨運動。

• 如果肌肉僵硬限制了運動，則開始軟組織鬆動、電療、超音波和輔助伸展。由於受傷過程，胸小肌、提肩胛肌、上斜方肌、闊背肌、棘下肌和小圓肌經常僵硬。

• 對這些區域使用模式和主動、主動輔助、被動活動和 PNF 伸展技術。

• 開始上肢重量轉移、搖擺板練習、有節奏的球穩定和低位划船練習（圖 27.4 和 27.5）以促進安全的聯合收縮。

• 在不同的平面和高度水平上使用這些閉合動力鏈 (CKC) 練習，但要通過適當的肩胛骨定位來協調它們。

• 在不抬臂的情況下開始肩胛骨運動練習

• 使用軀幹屈曲和向前旋轉來促進肩胛骨前突和主動軀幹伸展、向後旋轉和髖部伸展以促進肩胛骨收縮。這些姿勢變化要求患者採取對側腳向前的姿勢，並主動將體重向前移動以進行伸展和向後移動以進行收縮（圖 27.6）。不能從這個姿勢用臀部驅動軀幹運動的患者可以在每次往復運動時主動向前和向後邁步。

• 包括手臂運動和肩胛骨運動練習，因為肩胛骨運動得到改善以重建肩肱關節耦合模式。最初保持手臂靠近身體，以盡量減少內在負荷。

• 從站立姿勢開始強調下腹部和髖部伸肌運動。這些肌肉群有助於穩定核心，並有助於建立胸部姿勢。完全主動的肩胛骨運動通常受到肌肉僵硬和肌筋膜限制的限制。為了成功的肩胛骨復健，必須減輕這些軟組織限制。與這些病症相關的疼痛和運動受限限制了復健過程的進展，並導致肌肉代償模式、撞擊和可能的盂肱關節損傷。

 

 

近端穩定性和肌肉活化對於適當的肩胛骨運動和加強是必不可少的。力量靠動作，動作靠姿勢。

• 繼續強調下腹部和髖部伸肌練習以及肩胛穩定肌的柔軟性練習。

• 增加 CKC 練習的負荷，例如俯牆挺身、桌面俯地挺身和改良俯地挺身。

• 此外，隨著肩胛骨控制的改善，在 CKC 練習中增加手臂抬高的高度。通過將手放在桌子、牆壁或其他物體上，然後相對於固定的手移動身體來定義平面和仰角，為 CKC 練習定位。這種方法可確保肩胛骨相對於手臂的位置處於適當的位置。如果通過這種方式無法達到正常的肩胛骨定位，則需要調整手臂位置。

• 使用對角線模式、肩胛平面和屈曲來幫助實現手臂抬高。再進展到主動外展的動作。如果引入主動抬高後內在負荷太大，請使用軸向負荷練習作為向開放式動力鏈 (OKC) 練習的過渡。在這些練習中，患者通過上肢施加中等負荷，就像在 CKC 練習中一樣，但也將手臂滑入抬高狀態。牆壁滑梯（圖 27.7）和桌子滑梯就是例子。將軀幹和臀部運動與這些練習結合起來。

• 使用短槓桿、橫向平面運動“開放鏈”，例如在割草機練習期間（圖 27.8）。旋轉運動有助於促進肩胛骨收縮並減少對肩部肌肉的需求。

• 使用髖部和軀幹伸展並收縮，髖外展和軀幹屈曲並收縮開始使用彈力管或是滑輪練習（圖 27.9 和 27.10）。使用不同的拉力角度和運動平面。不再強調向上拉，直到消除上斜方肌的優勢。

• 隨著肩胛肱骨耦合和控制的實現，可以拿著啞鈴打拳。使用交替步態來整合動力鏈貢獻和來回運動（圖 27.11）。在保持肩胛骨控制的同時改變出拳的高度。

 

 

• 當肩胛骨在整個肩部抬高範圍內有良好的控制和運動時，開始增強式練習，例如拋藥球和接球以及彈力管增強式訓練。

• 繼續包括動力鏈活化。隨著肩胛骨控制的改善，移動到各個平面。

• 緩慢的、有阻力的運動技能動作，例如投擲動作，是在動態加載肩胛肌的同時促進動力鏈穩定性的良好活動。

• 不同平面上的過頂動作是進階練習，需要通過完整且負重的盂肱關節 ROM 來控制肩胛骨（圖 27.12 和 27.13）。

• 逐步增加外部阻力到計劃中較早介紹的練習。訓練量是一個漸進的過程，運動的難度和阻力也是如此。

• 使用搖擺板、蹦床、滑板等挑戰下肢穩定性也會增加肩胛肌肉的負荷，而不會犧牲功能性運動。