[醫療] 肩袖（旋轉肌）撕裂傷

肩袖撕裂和肩峰下撞擊是肩痛和失能的最常見原因。肩袖撕裂是影響肩部的最常見疾病之一，美國每年有 450 萬人次就診。多達一半的人口每年至少經歷一次肩痛。文獻報告終生風險高達 30%，每年至少一次發作的風險達到 50%。肩袖撕裂的頻率隨著年齡的增長而增加，而全層撕裂在 40 歲以下的患者中並不常見。然而，老年人撕裂的發生率顯著增加，50 至 60 歲的肩部有 33% 的肩部有肩袖撕裂，70 歲以上的肩部有 100% 的肩袖撕裂。超過 50% 的 60 歲以上的人的肩袖至少有部分厚度的撕裂。最近的證據表示，肩袖損傷也可能存在遺傳傾向，因為與對照組相比，兄弟姐妹的全層撕裂更可能在 5 年內發生。

肩袖複合體是指四塊肌肉的肌腱：肩胛下肌、棘上肌、棘下肌和小圓肌。這四塊肌肉起源於肩胛骨，穿過盂肱關節，然後過渡到接入肱骨近端結節的肌腱（圖 23.1）。術語“肩袖”可能用詞不當，因為肩袖最重要的功能可能是壓縮功能。有證據表示，肩袖的作用更多是壓縮肱骨，而不是在肱骨上產生向下的力（圖 23.2）。肩袖具有三個公認的功能：旋轉肱骨頭，通過將圓頭壓入淺窩來穩定肱骨頭在關節窩中的穩定，以及提供“肌肉平衡”的能力，當其他較大的肌肉穿過肩部收縮時穩定盂肱 (GH) 關節。肩袖撕裂根據發生的時間可分為急性或慢性。其他分類可包括部分（滑液囊或關節側撕裂）或完全撕裂的撕裂傷。大多數肩袖撕裂涉及棘上肌腱，緊隨其後的是棘下肌腱和上部的肩胛下肌腱。撕裂傷也可以被描述為創傷性或退化性（框 23.1）。完全撕裂可以根據以平方公分為單位的撕裂大小進行分類（表 23.1）。所有這些因素，以及患者的人口統計學和醫學背景，都在決定治療計劃中發揮作用。無論使用何種手術技術，肩袖修復的治療目標多年來都沒有顯著變化。肩袖修復後的目標見方框 23.2。可以使用循證漸進式治療計劃來實現這些目標。出於本節的目的，描述了幾種不同的方案，包括用於 (1) 部分到小撕裂、(2) 中到大撕裂和 (3) 大量撕裂的方案。

 

術後照護必須在允許組織癒合的限制、恢復活動範圍 (ROM) 的活動以及肌肉功能和力量的逐漸恢復之間取得不穩定的平衡。如果術後復健做得不正確，儘管手術修復效果很好，但術後仍有殘留的僵硬和疼痛並不少見。許多變量決定肩袖修復後的結果。

 

肩袖肌腱撕裂的治療仍然是一個挑戰。很少有外科醫生仍會進行開放性修復，特別是對於三角肌前脫離的患者，因為擔心術後三角肌撕裂。三角肌脫離或從肩峰或鎖骨鬆脫（例如，傳統的開放肩袖修復術）的患者可能在手術後長達約 8 週內無法進行三角肌的主動肌肉收縮。這樣做是為了避免三角肌撕脫的可怕後果。通常描述了三種類型的程序，其中開放式程序是最古老的程序，因為它在 100 多年前就被描述。接下來是使用小得多的切口的微型開放手術的進步。最近，全關節鏡手術變得流行。這三個程序可以被認為是向更新更好的技術的演變或過渡，因為隨著科學知識的增加，外科手術和軟組織癒合的生物力學已經得到發展。

 

由於三角肌脫離，與微型開放式或關節鏡修復程序相比，開放式肩袖修復術非常保守。由於缺乏使用這種較舊的程序，因此不會描述正式的復健方法，只能說在 8 到 12 週後才允許主動運動，具體取決於組織品質和重新連接所需肌腱的能力。至少在大約 12 週後才開始實際的溫和強化。患者通常甚至無法在 6 個月前舒適地抬高到肩部水平以上。

 

微型開放技術涉及一個小的（小於 3公分）垂直分裂與三角肌纖維的方向，允許輕度、早期的三角肌收縮。微型開放性技術很受歡迎，因為它不會造成開放性技術的手術併發症。三角肌沒有從肩峰上取下來，所以復健進展得更快一些。此外，通過微型開放技術，可以使用經骨固定，這可能會導致更好的修復足跡。與全關節鏡技術相比，微型開放式的缺點包括僵硬的發生率增加（11% 到 20%）。

 

與開放手術相比，由於修復的固定較弱，肩袖的全關節鏡修復實際上具有較慢的早期復健進展速度。這種技術必須是對肩袖進行手術修復的要求更高的方法之一。全關節鏡技術的優點包括保留三角肌附著點、減少術後疼痛、降低手術發病率以及修復後功能較早恢復。無論採用何種手術方法，所有患者都必須尊重癒合肌腱的潛在生物學特性。

 

描述了四種主要類型的撕裂模式，包括新月形撕裂、U 形撕裂、L 形和反 L 形撕裂以及大量撕裂。了解和識別撕裂模式是確定適當手術治療的第一步。

 

新月形撕裂（圖 23.3）：這些通常是最容易修復的。這些撕裂很少有大量的內側收縮；因此，它們通常很容易移動並且能夠固定到結節上而不會對其施加過大的張力。

U 形撕裂（圖 23.4）：這些撕裂看起來像新月形撕裂模式的延伸，已進一步向內側縮回。需要大的邊緣收斂來確保這種撕裂。使用邊緣會聚方式，撕裂的前緣和後緣被縫合在一起，以便可以更容易地將側緣帶回大結節。

L 形和反 L 形撕裂（圖 23.5）：這種撕裂模式涉及結節的肌腱撕裂，後部或前部有額外的縱向裂口，其中一部分被縮回。

大量撕裂： 大量撕裂常見於老年患者，並涉及多個肌腱。由於發生了大量的肌腱收縮，這些撕裂往往是有問題的。

 

肩袖修復後的功能結果和預期與修復撕裂的大小直接相關。 許多文獻報告說年齡和撕裂大小是肩袖修復後癒合的重要因素。

 

 

涉及後袖帶結構的撕裂需要較慢的復健進程以獲得外旋強化，並應及早限制內旋活動度。肩胛下修復（前部結構）後的復健應限制內旋阻力約 6 週，以允許足夠的軟組織癒合。被動外旋運動量的限制也應在組織早期癒合發生之前。大多數撕裂發生在並局限於棘上肌腱，這是磨損的關鍵部位，通常對應於肩峰下撞擊部位。

 

早期修復的急性撕裂可能更容易產生僵硬，並且在早期 ROM 實行中積極些已被證明是有益的。接受早期修復的患者比接受晚期修復的患者復健更快。已經表示，單肌腱撕裂的早期介入可以最佳化癒合，並且不容易進展為多肌腱撕裂。

 

幾位作者報告了老年患者的成功率低於年輕患者。這可能是因為老年患者通常有更大、更複雜的撕裂，可能會影響結果。年齡和撕裂大小是影響肌腱癒合能力的重要因素。多篇文獻一致認為，工作代償患者往往進展較慢或功能恢復不佳。工傷賠償患者與多次肩部手術後的不良結果之間存在很強的關聯。最後，研究人員注意到術前肩部功能與手術修復後的結果之間存在相關性。一般而言，術前生活活躍方式的患者術後比較能恢復相同功能。此外用結果問卷評估了術前期望，發現術前對恢復有更高期望的人在幾個主觀結果指標上有更好的術後表現。

 

建議由熟練的肩部物理治療師而不是家庭治療計劃進行治療。最後，一些醫生更喜歡更積極的進展，而另一些醫生在他們的方法上保持保守。肩袖手術後的復健強調立即運動、早期動態 GH 關節穩定性和肩袖強度的逐漸恢復。在整個復健過程中，要避免癒合組織承受過大的壓力，在恢復肩部活動能力和促進軟組織癒合之間取得平衡。

 

肩袖急性撕裂的患者通常在外傷後就診。他們抱怨疼痛和突然無力，這可能表現為無法抬起手臂。在體格檢查中，根據涉及的袖帶肌肉，他們在向前抬高、外旋或內旋的肩部運動中存在無力。被動運動通常是完整的，這取決於呈現的時間。如果損傷是慢性的，並且患者因疼痛而避免使用肩部，則可能伴隨著肩關節囊粘連（被動肩部運動受限）和主動 ROM 無力（下方肩袖撕裂）。

 

影像學研究可能有助於確認慢性肩袖撕裂的診斷，並可能有助於確定手術治療的潛在成功率。應該獲得標準的放射學評估或“肩部創傷系列”，包括肩胛骨平面的前後 (AP) 視圖（GH 關節的“真實 AP”）（圖 23.6）、肩胛骨平面的側視圖。肩胛骨（圖 23.7）和腋側位圖（圖 23.8）。這也可能顯示一些近端（上端）肱骨移位，表示慢性肩袖功能不全。X 光還可以顯示與袖帶撕裂性關節病一致的退化性疾病或骨塌陷，其中袖帶缺損和關節炎都會導致患者出現症狀。這些X片有助於消除其他潛在的病理，例如骨折或脫位。

肩部的核磁共振成像 (MRI) 檢查可能有助於證明肩袖撕裂、其大小和回縮程度，從而確認臨床診斷。有或沒有顯影劑的 MRI 也可以幫助評估肩袖肌肉組織。肩袖肌肉脂肪或纖維浸潤的證據與長期肩袖撕裂相一致，並且是肩袖功能成功恢復的不良預後指標。

 

超音波和雙顯影劑肩關節造影是額外的研究，偶爾用於診斷肩袖撕裂，但它們對確定撕裂年齡的幫助較小。（編按：超音波對復健科醫師而言，用於診斷肩袖撕裂是常見快速又非侵入的影像檢查）

 

重要的是要記住，肩關節脫位相關肩袖撕裂的可能性隨著年齡的增長而增加。在 40 歲以上的患者中，30% 以上的肩關節脫位伴有肩袖撕裂；而在 60 歲以上的患者中，它存在於 80% 以上。因此，在脫位後需要對肩部進行系列檢查以評估肩袖的完整性。如果疼痛和虛弱的顯著症狀在 3 週後持續存在，則需要對肩袖進行影像評估。脫位後撕裂的肩袖是手術問題，因此一旦做出診斷，就需要進行手術修復。

 

在理學檢查中，棘上肌或棘下窩可見一些肌肉萎縮的跡象。萎縮將取決於撕裂的大小和持續時間。急性撕裂很少會出現明顯的肌肉萎縮跡象。觀察尋找肩膀的對稱性。優勢一側的肩高較低是正常的，稱為“慣用手”。這是由於肌肉量增加和肩部鬆弛增加的結合而發生的。由於保護性肌肉痙攣，受牽連側較高的肩膀可能會被固定在那裡。肩胛骨的翼狀或傾斜是另一個常見的發現。 翼狀（Winging）是指整個內側肩胛骨邊界會向後胸廓抬高，而傾斜是指僅將下內側邊界抬離後肩部。

 

被動運動通常會維持，但它可能與肩峰下摩擦音有關。當手臂從頭頂位置降低時，平滑的主動運動會消失，而症狀會重現。肌肉無力與撕裂的大小和所牽涉的肌肉有關。更常見的是肩袖撕裂，在進行手動肌肉測試時，抬高和外肩旋轉都會表現出虛弱和相關的疼痛。

 

肩峰下注射麻醉藥可能有助於區分由相關疼痛發炎引起的虛弱和由袖帶肌腱撕裂引起的虛弱。此外，包括 Neer impingement sign（圖 23.9）和 Hawkins Kennedy impingement sign（圖 23.10）在內的誘發性性動作可能對其他情況（如肩袖肌腱炎、滑囊炎或部分厚度肩袖撕裂）呈陽性。

 

作為鑑別診斷的一部分，調查其他潛在病因很重要。 C5-6 節段頸神經根病患者可隱匿出現肩痛、肩袖無力和棘上肌和棘下窩的肌肉萎縮。這些區域的萎縮也可見於上肩胛神經的受侵犯。

 

對於肩袖急性撕裂的活躍患者，推薦的治療方法是手術修復。早期手術修復的優點包括肩袖的活動性，這使得在技術上更容易修復；肌腱品質好，修復更穩定；對於與脫位相關的袖帶撕裂的患者，修復將改善 GH 關節的穩定性。

 

慢性肩袖撕裂可能是一種與正常衰老過程相關的無症狀病理狀況。多種因素，包括血管分佈不良、喙肩峰弓和肱骨近端之間的“敵對”環境、使用減少或肌腱逐漸退化，都會導致肩袖老化，尤其是棘上肌。文獻發現 30% 的 60 歲以上屍體有肩袖撕裂，而 60 歲以下的屍體中只有 6% 有肩袖撕裂。許多慢性肩袖撕裂患者年齡在 50 歲以上，沒有肩部外傷史，並且隱約抱怨間歇性肩痛，並且症狀逐漸加重。這些患者也可能有表示主要撞擊病因的病史。

 

大多數肩袖慢性撕裂患者的治療遵循保守的復健計劃。對這種患者群體進行手術介入適用於對保守治療無反應或表現出慢性損傷急性撕裂的患者。肩袖撕裂手術治療的主要目標是緩解疼痛。與慢性肩袖撕裂相比，急性肩袖撕裂更容易實現的其他目標包括改善 ROM、提高強度和功能恢復。

 

隨著肌腱/袖帶癒合科學的不斷發展，肩袖復健也在不斷發展。由於三角肌影響最小的更強大的手術固定方法，在過去幾年中出現了稍微更激進的轉變。儘管如此，大多數方案都是基於經驗的臨床經驗。由於翻修肩袖修復的結果通常不如初次修復，因此過早避免主動運動和阻力練習很重要。這造成了“肩袖悖論”，其中過於保守的方法會導致僵硬，而過於激進的方法會導致反覆撕裂。因此，最佳治療雖然沒有高等級的證據明確確立，但需要仔細判斷進展以及必須為每個患者定制的運動和加強的微妙平衡。 

 

各種撕裂大小（部分撕裂/小；中/大；巨量）的實際協議見復健協議 23.1、23.2 和 23.3。儘管存在開放手術的協議，但由於外科技術的進步，本文所述的協議將用於全關節鏡肩袖修復。所有協議都有類似的四個階段的輪廓，但會根據撕裂大小進行調整。臨床醫生應考慮與術後僵硬相關的所有其他合併症和危險因素。在表 23.2 中可以看到所有修補時的吊巾使用和主動 ROM 的啟動。

 

術後即刻階段的目標是 (1) 維持和保護修復的完整性，(2) 逐漸增加被動運動範圍，(3) 減輕疼痛和發炎，以及 (4) 日常生活活動。這個階段的長度取決於修復的大小。對於部分到小撕裂的修復，這個階段可能只持續 3 到 4 週，而對於中等和大撕裂，它可能持續長達 6 週，而對於大量撕裂則長達 8 週。因為在這個階段疼痛通常會升高，冷療法和電刺激可用於緩解不適。固定的初始位置通常是肩部在肩胛骨平面內略微外展，肘部彎曲 90 度，肩部內旋，靠在外展枕頭上（見圖 21.10）。輕微外展，因為固定位置可以做幾件事，包括增加棘上肌血流量，以減少手臂處於完全內收的肩部位置時發生的血流被“擰乾”或“分水嶺”效應。其次，它將棘上肌置於一個位置，減少由於反射性肌肉收縮而在修復過程中施加過度張力的可能性。

 

由於肩袖修復後肩關節活動受限是最大的併發症之一，因此在此階段重新建立被動活動而不犧牲修復完整性是很重要的。根據修復規模，被動 ROM 在這個早期階段占主導地位。對於那些有大面積或大量撕裂的人來說，較慢的運動進展速度是有保證的。被動運動限制列在復健協議中。被動鐘擺練習是有益的，並且不會引起袖帶的主動肌肉活動。

 

鐘擺運動期間的袖帶肌肉活動與連續被動運動 (CPM) 或手動治療被動運動期間的活動沒有區別。最近發現肩部病變患者在鐘擺運動期間的平均棘上肌/上斜方肌活動被活化到 25% 的最大自主等長收縮 (MVIC)，並且在懸掛重量時略低於 20%。這是一個接近被認為是最小的上限的 EMG 量。治療師應確保患者以最少的肌肉活動進行放鬆的鐘擺運動。執行起來很痛苦的鐘擺很可能不會產生想要的放鬆效果，因此應該儘早停止。上肢關節的其餘部分可以通過肘部、手部、腕部和頸椎的主動輔助訓練來治療。

 

由於肩胛骨穩定和肩袖功能的重要性，肩胛肌等長和主動運動通常可以儘早開始。肩胛骨的早期輕柔訓練可以在肩部保護的側臥位進行（圖 23.11）。抬高/下壓和前伸/後縮的動作可有效隔離肩胛肌肉徵召。最近的討論包括對修復的肌腱完全去除負荷以改善癒合。文獻使用動物模型，在肩袖修復後應用肉毒桿菌毒素麻痺棘上肌。他們使用A型肉毒桿菌後固定一組，另一組允許自由活動，對照組使用鹽水注射和打石膏。完全癱瘓對袖帶癒合有負面影響，並證明完全去除正在癒合的肩袖肌腱上的負荷是有害的。低程度的控制力可能有利於肌腱癒合。

 

被動運動在這個階段占主導地位，試圖減少沾黏形成、攣縮和關節周圍結構的局限性。進行這些被動練習是為了降低形成選擇性活動不足的風險。關節囊在長時間固定或不使用時的不對稱收緊將導致在與緊密組織相反的方向上的專一性平移。肩袖修復後變得緊繃的主要組織是後囊和前囊。此外對肩袖修復術後有疼痛和無疼痛的患者進行關節造影比較。修復後肩痛的患者 GH 關節的活動能力和運動能力下降。術後初始治療與術後僵硬有直接關係，術後第一周未能開始被動 ROM 會導致運動喪失。

 

早期復健應包括生理性和輔助關節活動。已經確定被動伸展的後滑動輔助關節鬆動技術比單獨的被動伸展治療肩後緊繃的效果更好。最近發現肩部疼痛的患者在肩胛骨鬆動後疼痛減輕，肩部運動立即得到改善。

 

經常被忽視的一個區域是在執行活動時肩部的位置。在對棘上肌張力的大體研究中都得出結論，當肱骨處於至少 30 到 45 度的仰角時，拉力應變顯著減少。這在修復後 3 週左右變得最重要，因為在此時，修復的肌腱最脆弱。

 

根據撕裂的大小，固定可以在 4 到 8 到 10 週之間停止。此時可以開始溫和的主動輔助和主動 ROM。輕等長練習也占主導地位。這些等張練習應該從肩部低於 90 度或 90 度的“平衡位置”開始。使用平衡姿勢是為了使三角肌不會將肱骨向上拉，而是產生更多的壓縮力，因為在仰臥時在 90 度仰角處產生的張力更加水平。此時的練習包括多個角度的次最大等長訓練，等長訓練最初可以作為交替等長訓練逐漸發展為有節奏的穩定訓練。最初，這些動作應該緩慢而有控制地進行，讓患者在主動的意識狀態下觀察運動模式。這可以推進到更被動的意識狀態下的表現，在這種狀態下，患者不知道力的方向或不允許觀察給定的阻力，這增加了等長訓練的複雜性。

 

在進階肌力訓練階段之前，應避免進行大量、更重要的肌力訓練。可以進行溫和的閉鎖動力鏈練習來幫助最小化肱骨剪切力。如果 ROM 未完整，可以執行更積極的關節活動技術和被動運動。這一階段的治療重點應該是返回完全對稱的被動 ROM。一旦開始主動運動，患者就不能以聳肩的方式抬高肩部。開始主動抬高肩胛骨而不是抬高肱骨可能是由於關節囊受限或作為持續袖帶無力的代償模式。如果存在聳肩，應繼續進行恢復正常肩胛骨和盂肱關節運動學的練習或漸進式肩袖肌力訓練。允許的運動包括屈曲、外展以及外旋和內旋的肱骨主動 ROM。

 

在早期肌力訓練階段，患者應該能夠耐受低程度的功能活動。 12 到 16 週之間的溫和等長運動可以發展為等張運動。肩袖修復後的所有肌力訓練不應引起疼痛反應。疲勞的灼燒感是可以的，但明顯的疼痛不是。此時的肌力訓練可以包括輕量等張訓練和使用阻力帶。其他練習包括肩胛平面抬高、划船、俯臥划船、俯臥水平外展和 D2 模式中的本體感覺神經肌肉促進抗阻力訓練。

 

進階肌力訓練階段應致力於通過提高肌肉力量、爆發力和耐力來增強體育或職業活動。在這個階段，應該逐漸恢復到所有先前的功能活動。肩袖和肩胛肌的持續動態穩定訓練應使用功能性運動模式。這些包括持續的啞鈴練習和那些可以更接近地模擬先前功能的練習。在適當的時候，如果有必要，可以開始逐步進行間歇運動計劃。

 

大量肩袖撕裂發生在所有撕裂的 10% 至 40% 中。由於三角肌產生的偏移力，大量肩袖撕裂將表現出肱骨頭的向上偏移（圖 23.12）。這種慢性上剪切力最終會導致肩袖關節病變，會發生結構性盂肱關節破壞。應特別注意大量肩袖修復，因為修復後的組織可能不如較小撕裂的組織柔順。大量撕裂的進展要慢得多，因為再撕裂的風險增加了。

吊帶固定持續整整 8 週或更長時間，具體取決於組織品質。與較小的修復相比，運動進行得更慢，以避免對癒合組織施加過大的張力。在 8 到 10 週之前不允許通過組織的主動張力。在這一點上，力量也開始逐漸恢復，從肩胛肌開始，發展到肩袖肌肉，最後到三角肌。獲得前後袖帶肌肉組織的平衡是大規模修復的關鍵。一旦正常或接近正常的力偶恢復，就可以開始主動肩部運動。後袖帶肌肉的弱點“解耦”了肩袖力偶，允許正常肩部運動的正常關節運動學。這種解耦將允許肱骨頭在主動肩部抬高的情況下向前上方平移。

 

該方案旨在為復健專業人員提供術後復健課程的指南，該指南適用於接受關節鏡肩袖修復部分或全層肩袖撕裂的患者。應該強調的是，這只是一個方案，不應替代有關患者進展的臨床決策。實際進展應根據患者的理學檢查、個人進展以及是否存在任何術後併發症而個體化。關節鏡下肩袖修復的限制因素是袖帶肌腱與肱骨的生物性癒合，這被認為至少需要 8 至 12 週。AROM 對抗重力的進展和肩吊帶使用的持續時間取決於撕裂的大小和組織的品質，並應由轉診醫生指導。

 

• 維護/保護修補的完整性。

• 逐漸增加被動運動範圍 (PROM)。

• 減輕疼痛和發炎。

• 防止肌肉抑制。

• 改變日常生活活動的獨立性

• 肩部禁止主動活動範圍 (AROM)

• 不得舉起物體、向後伸手、過度伸展或突然移動

• 將手臂保持在支架、吊帶中；只為運動而移除。

• 吊帶使用 4 至 5 週；修復部分至小型撕裂尺寸

• 禁止用手支撐體重

• 保持切口清潔乾燥。

• 使用外展輔具/吊帶（睡眠期間也是）；只為訓練移除

• 被動鐘擺練習（每天最少 3 次）

• 手指、手腕和肘部 AROM（每天最少 3 次）

• 抓握練習（綁帶、手球）

• 頸椎AROM

• 被動肩部 (PROM) 仰臥，讓患者更加放鬆

• 屈曲至 110 度

• 肩胛骨平面內的外旋/內旋 (ER/IR) <30 度

• 教育患者姿勢、關節保護、輔具/吊帶的重要性、及早使用止痛藥、衛生教育。

• 用於疼痛和發炎的冷凍療法

 • 第 1 至 3 天：盡可能多（20 分鐘/小時）

 • 第 4 天至第 7 天：活動後，或根據疼痛需要

• 繼續使用外展輔具，直到醫生認為可以拿掉。

• 繼續全時使用吊巾直到第 4 週結束。

• 鐘擺練習

• 開始可耐受的PROM （仰臥且無痛）

• 可能在 ROM 之前使用熱療

• 可忍受的肩屈曲

• 肩胛平面內的 ER ≥30 度

• 肩胛平面到身體/胸部的內轉

• 繼續肘部、手部、前臂、手腕和手指AROM。

• 開始肘部、手部、前臂、手腕和手指的抗等長/等張訓練。

• 開始肩胛肌等長訓練/組，AROM。

• 以仰臥位的“平衡位置”（90-100 度仰角）開始 GH 次最大節律穩定訓練，以啟動肩胛動態穩定。

• 開始溫和的肩袖次最大等長訓練（4 到 5 週）。

• 根據需要進行冷凍療法以控制疼痛和發炎症

• 可以開始溫和的全身調理計劃（步行、固定自行車），如果服用後止痛藥仍不穩定要特別注意

• 禁止跑步或慢跑

• 如果傷口癒合，可以在術後大約 3 週開始水療。

• 被動前屈≥125 度

• 肩胛平面被動 ER ≥ 60 度（如果另一邊肩部 PROM > 80 度）

• 肩胛平面內被動 IR ≥ 60 度（如果另一邊的肩部 PROM > 80 度）

• 在肩胛平面被動外展至 ≥ 90 度

• 無被動滑輪運動

 

• 允許軟組織癒合。

• 不要過度強調癒合軟組織。

• 逐漸恢復完整的被動 ROM（大約第 5 週）。

• 減輕疼痛和發炎。

• 不要拿重物

• 不能用手或手臂支撐全身重量

• 沒有突然的上搏動作

• 沒有過度的背後運動

• 直到第 6 週才使用自行車或手搖車

• 繼續全時使用吊巾/輔具直到第 4 週結束。

• 繼續肩胛骨周圍肌群訓練。

• 從每天幾個小時開始逐漸停用輔具，在容忍程度內拿下。

• 在第 6 週結束前完全停用。

• 從仰臥位開始 AAROM 肩關節屈曲

• 漸進式 PROM 直到第 6 週完全 PROM（應該要是無痛的）

• 可能需要在 ROM 練習/關節活動之前使用熱敷

• 可以開始使用被動滑輪

• 可能需要按指示進行溫和的盂肱或肩胛關節活動以獲得完全不受限制的 ROM

• 開始俯臥划船到手臂中立位置。

• 在治療後或運動後根據需要繼續作冷療。

• 根據需要繼續AROM、AAROM 和伸展。

• 開始內轉伸展、肩部伸展和對角伸展、臥姿伸展以鬆動後側關節囊（如果需要）。

• 繼續進行肩胛骨周圍訓練，逐漸發展到對抗所有平面的手動阻力。

• 坐姿俯地挺身

• 開始 AROM 練習（屈曲、肩胛平面、外展、外轉、內轉）；應該是無痛的；重量輕；最初只有手臂的重量

• 在AROM 練習期間不要聳肩。

• 如果存在聳肩，請繼續在肩袖上工作，不要將 AROM 抬高 90 度以上。

• 啟動有限制的強化計劃。

• 記住肩袖(RTC) 和肩胛肌的力量很小，需要的肌耐力比單純的力量更重要。

• 用阻力帶/運動繩/管帶作外轉和內轉訓練，腋下使用內收枕

• 側臥時的外轉等張訓練（低重量、高重複）

• 肘關節屈伸等張訓練

• 全 AROM

 

• 完整的 AROM（第 10-12 週）

• 保持完整的 PROM。

• 動態肩部穩定性（GH 和 ST）

• 逐漸恢復肩盂和肩胛骨的力量、爆發力和耐力

• 最佳化神經肌肉控制。

• 逐漸恢復功能性活動

• 不得提大於 5 磅的物體，不得突然提或推動

• 無痛運動。

• 根據需要繼續伸展、關節活動和PROM 練習。

• 繼續肩胛骨周圍訓練。

• 動態強化訓練

• 以 90/90 或更高的仰臥位、PNF D2 屈曲/伸展模式開始輕等長訓練，對抗輕手動阻力。

• 啟動肌力強化計劃。

• 繼續第 7 至第 9 週的訓練。

• 開始肩胛骨平面抬高至 90 度（在開始等張運動之前，患者必須能夠在沒有肩部或肩胛骨翹起的情況下抬高手臂。如果不能，則繼續袖帶/肩胛骨訓練）。

• 滿罐訓練（無空罐外展訓練）

• 俯臥划船

• 俯臥伸展

• 俯臥水平外展

[第 12 週]

• 繼續已列出的所有訓練。

• 可以在 45 度以下開始使用 BodyBlade、Flexbar、Boing

• 在可以耐受的情況下開始輕度功能性活動。

• 開始低強度的增強式訓練（雙手訓練，低於胸部高度，然後進行過頭訓練，最後是單手訓練）。

•繼續列出的所有練習。

•進行基本練習（臥推，肩部推舉）。

• 能夠容忍進展到低強度的功能活動

• 力量/動態肩部穩定性的恢復。

• 重建動態肩部穩定性

• 表現出足夠的力量和動態穩定性，可以進行要求更高的工作和特定運動的活動

 

• 保持完全無痛的 AROM。

• 進階的體能訓練，可增強功能性和運動特定用途

• 提高肌肉力量、爆發力和耐力。

• 逐漸恢復所有功能性活動

• 繼續 ROM 和自我關節囊伸展以進行 ROM 維持。

• 繼續肩胛骨周圍訓練。

• 繼續逐步加強肌力。

• 進階的本體感覺、神經肌肉活動

• 90/90 位置的輕等張強化

• 如果臨床理學檢查合格，可以開始輕度運動（高爾夫球切球/推桿、網球地面擊球）

• 繼續加強肌力和伸展。

• 如果運動時覺得動作緊張，繼續關節活動和伸展。

• 如果可以，開始間歇運動項目（例如，高爾夫、網球雙打）。

 

 

 

應該始終向患者強調，儘管他或她可能沒有疼痛並且在前 6 個月內會看到最顯著的效益，但要到大約 1 年左右才能完全不受限制地恢復活動和發揮全部潛力。肩袖復健是一個漫長而緩慢的過程！