[醫療] 肱骨骨折

肱骨近端骨折很常見，尤其是在老年人群中。這些傷害可能會使人虛弱。大多數骨科醫生都同意，這些骨折中的大多數是穩定的，可以保守治療；然而，這些骨折中的少數是存在爭議的。

缺乏有助於制定適當照護方案的高級科學證據，因為“最近對現有文獻的四項元分析強調了對這些損傷的 I 級或 II 級研究的缺乏”。這些損傷有多種治療選擇，每種都有自己的優點和缺點。

 

這些骨折中超過四分之三是在骨密度低的老年人群中低能量跌倒後發生的。其餘的歸因於在年輕人身上看到的高能量創傷。它們佔急診科所有骨折的 4% 到 5%，約佔涉及四肢骨骼的骨折的 5%，女性對男性的比例為 2-3:1比率。

 

骨科醫生中肱骨近端骨折的常見分類是 Neer 分類，因為它有助於治療。分類方案源自 Charles Neer 1953 年至 1967 年在紐約骨科醫院-哥倫比亞長老會醫學中心治療的 300 例肱骨近端骨折的分析和手術觀察結果。分類系統集中在肱骨近端骨折周圍，由四個主要部分組成，包括小結節、大結節、關節面和肱骨幹。 Neer 將 45 度角和 1 公分間隔設置為位移閾值（圖 36.1）。

Neer 分類方案包括肱骨近端骨折的一部分、兩部分、三部分和四部分。無論實際看到的線數如何，單部分骨折包括沒有碎片移位的骨折（圖 36.2）。在兩部分骨折中，根據上述設定標準移位一個節段。這可能包括解剖或手術頸部的大結節、小結節或關節面（圖 36.3）。在三部分骨折中，小結節或大結節隨著手術頸部的相關位移而移位，從而產生旋轉畸形（圖 36.4）。當所有四個部分都滿足位移標準時，就會發生四部分骨折。這種損傷很嚴重，缺血性壞死的發生率很高（圖 36.5）。肱骨頭的血液供應主要由旋肱前動脈和旋肱後動脈供應。從歷史上看，旋肱前動脈被認為是肱骨頭的主要血液供應，但最近的研究表明旋肱後動脈提供了 64% 的血液供應。

 

在這些損傷期間也需要評估腋神經。該神經起源於肩胛下肌前方的臂神經叢後索。它與旋肱後動脈和靜脈一起穿過四邊形空間。它分為前支、後支和關節終支。前支在三角肌下表面圍繞肱骨外科頸行走。神經可以通過完整的三角肌功能和肩部前外側的感覺在理學檢查中進行評估。

 

評估、調查和診斷這些損傷的標準是具有肩部三個視圖的X光，包括 AP、Grashey 和腋窩或肩胛骨 Y 視圖。對於複雜的骨折模式和術前計劃，可以獲得額外的影像，例如 電腦斷層。在確定骨折類型和理學檢查後，治療醫師可以決定治療計劃。治療選擇範圍包括非手術治療、經皮穿刺閉合復位、內固定切開復位、髓內釘、半關節置換術、全肩關節置換術和反向全肩關節置換術。大多數老年人肱骨近端骨折是穩定損傷，可以通過非手術方式成功治療。保守治療包括最初的吊帶固定，然後是漸進式復健。保守治療的適應症包括微小移位的手術頸部骨折（一、二和三部分）、移位小於 5公分的大結節骨折和不適合手術的骨折。

 

移位、不穩定骨折的手術治療應採用侵入性最小的手術，提供可接受的復位和穩定固定。迄今為止，切開復位內固定是年輕患者兩部分、三部分和四部分骨折的標準手術程序。與半關節成形術相關結果與結節在解剖位置的癒合密切相關，以允許肩袖正常發揮功能。另一種可能為患有肩袖疾病或一線治療失敗的老年患者提供令人滿意的肩部功能的替代方法是反向全肩關節置換術。

 

這些骨折的復健是照護中最重要的部分之一。治療的目標包括防止失用性萎縮、在不移位肱骨近端骨折的情況下保持運動範圍、允許重力幫助活動關節、避免再現損傷機制的運動以及早期介入以開始成功恢復。這些損傷的最佳結果通常是患者遵守指導協議，通常分為三個或四個階段。存在許多協議，但大多數都遵循類似的模式，早期被動 ROM，然後是主動 ROM 和漸進式阻力，最後是進階的伸展和強化計劃。長時間固定是需要避免的關鍵因素，因為它會導致僵硬和 ROM 減少。下面是一個這樣的協議的例子。

 

第一階段（0 到 6 週）

• 在骨折或固定後的第七天到第十天之間開始訓練

• 執行 PT 時不應使用吊帶

• 鐘擺練習 (Codman) 

• 還應包括頸部、肘部、腕部和手部 ROM 練習

• 應該每天進行 3 到 5 次練習，每次 30 分鐘

• 一周後，開始用棍子或手杖輕微外展，大約 15 到 20 度的仰臥外旋

• 骨折三週後，開始在滑輪輔助下增加前傾練習。

• 在第 4 週開始等長練習。

第二階段（6 至 12 週）

• 可以早期開始主動、抗阻力和伸展運動

• 隨著重力被部分消除，開始仰臥主動向前抬高。

• 最終過渡到直立姿勢並向前抬高，在未受影響的手臂上使用一根棍子協助抬高。

• 隨著力量的增加，可以在沒有幫助的情況下主動向前抬高。

• Therabands 可用於漸進強化內旋肌、外旋肌、屈曲、伸展和外展（3 組，每組 10 到 15 次）。

• 開始柔軟度和伸展運動，逐步增加各個方向的 ROM。

第三階段（>12 週）

• 開始使用橡膠管進行等張練習，然後逐漸增加重量以加強力量。

• 專注於肩袖和肩胛骨強化。

• 重量可以從 1 磅開始，以 1 磅的增量向前移動，限制為 5 磅。如果在進行負重練​​習後仍有任何疼痛，請停止負重練習。

• 進行頭頂練習。

• 將 ROM 提升到最大。

 

肱骨幹骨折佔所有骨折的 3% 到 5%，高能量創傷的年輕患者或低能量損傷的骨質減少老年患者呈雙峰年齡分佈。大多數這些骨折可以通過保守療法治療，少數需要進一步手術介入以獲得最佳結果。肩部和肘部的廣泛運動範圍將適應一系列畸形癒合和輕微縮短，證據表示這些損傷幾乎沒有功能缺陷。

 

肱骨大致呈圓柱形，向遠端過渡為三角形（圖 36.6）。骨折線通常發生在手術頸部的遠端和髁上嵴的近端。施加到每個節段的變形力由斷裂線的位置決定。如果骨折發生在胸大肌以上，則近端骨折塊在肩袖的作用下外展和內旋。胸大肌將趨向於向內側和向前移動遠側段。如果骨折發生在三角肌止點上方，三角肌會將下段骨折塊向外拉，而胸大肌、背闊肌和大圓肌將近端骨折塊向內拉。如果骨折發生在三角肌止點下方，則三角肌和喙肱肌將近端骨折塊向外和向前牽引，而遠端骨折塊則向近端牽引，導致骨折塊縮短和覆蓋。肱骨由前後隔室包圍。正中神經、肱動脈和肌皮神經在整個過程中都位於前室。尺神經從前隔室開始並在肘部過渡到後隔室。橈神經始於後室，並穿過前室。

 

與這些骨折相關的最常見的神經麻痺是橈神經；據推測，骨折時神經在螺旋槽中被拉伸或挫傷。仔細的理學檢查必須包括對完整橈神經的評估。在 111 例多發傷患者中，橈神經麻痺的發生率為 34%。斷裂模式可以通過 OTA 分類或斷裂模式的描述進行分類。

 

初始影像是使用肱骨的標準 X 光片進行的，包括 AP 和側視圖。如果骨折顯著縮短，牽引視圖可用於上肢直接軸向牽引，以幫助闡明骨折模式。大多數這些骨折可以通過輔具或夾板進行非手術治療。其餘可能需要進一步手術治療，如切開復位內固定或髓內釘。非手術治療適應症包括符合可接受對線標準的骨折：<20 度前傾角、<30 度內翻/外翻角度和 <3 公分短縮。非手術治療的絕對禁忌症包括嚴重的軟組織損傷或骨質流失、需要修復的血管損傷或臂叢神經損傷。初始治療包括在初始損傷後 10 至 12 天使用接合夾板進行復位，然後使用 Sarmiento 功能性輔具。這些骨折類型的絕對手術適應症包括開放性骨折、需要修復的血管損傷、臂神經叢損傷、同側前臂骨折（浮肘）和腔室症候群。

肱骨幹骨折的復健可分為以下三個階段。

第一階段（0 到 6 週）

• 使用接合夾板提供舒適的吊帶

• 在受傷後第 10 至 12 天過渡到 Sarmiento 功能性輔具。

• 兩週後停止使用吊帶。

• 鼓勵頸部、肩部、肘部、腕部和手部的活動度。

• 鐘擺練習

• 每天訓練 3 到 5 次，每次 30 分鐘。

• 開始被動自我協助練習。

第二階段（6 至 12 週）

• 可以早期開始主動、抗阻力和伸展運動

• Therabands 可用於漸進強化內旋肌、外旋肌、屈曲、伸展和外展（3 組，每組 10 到 15 次）。

• 開始柔軟度和伸展運動，逐步增加各個方向的 ROM。

第三階段（>12 週）

• 開始使用橡膠管進行等張練習，然後逐漸增加重量以加強力量。

• 專注於肩袖和肩胛骨強化。

• 重量可以從 1 磅開始，以 1 磅的增量向前移動，限制為 5 磅。如果在進行負重練​​習後仍有任何疼痛，則停止練習負重。

• 進行頭頂練習。

• 將 ROM 提升到最大。