[醫療][ACSM] 腦性痲痺族群的運動處方與特殊考量

腦性痲痺（CP）被定義為「運動和姿勢發展的永久性障礙，造成活動限制，這是因為發育中的胎兒或嬰兒大腦所發生的非進展性疾病」。因此，腦性痲痺涵蓋各種運動障礙，可能伴有感覺，認知，行為和社交障礙。腦性痲痺是兒童中最常見的運動障礙之一，運動障礙的嚴重程度因人而異。運動嚴重受損的人可能無法保持頭和軀幹的姿勢，可能需要動力輪椅。輕度腦性痲痺的人可能會出現速度，平衡和協調能力的輕度受損，但不需要任何類型的特殊幫助或設備來行走。患有腦性痲痺的人也經常經歷相關的疾病，包括癲癇和肌肉骨骼疾病。通常腦性痲痺的診斷大多年齡落在12到24個月之間，會使用標準化的運動評估，神經影像學和病史。腦性痲痺的危險因素包括低體重，多胎出生的孩子，胎盤異常，出生窒息，孕婦肥胖和新生兒感染。然而，對腦性痲痺的因果途徑目前仍了解甚少。在歐洲，澳大利亞和美國，腦性痲痺的患病率為每1000例活產中約1.5-3.8例。

 

腦性痲痺的主要特徵是精細運動功能和粗大運動功能異常，其表現為異常的運動肌肉張力，肌肉虛弱無力以及不佳的運動控制和協調能力。腦性痲痺患者經歷的運動功能異常的主要類型是痙攣（85％–91％），其次是運動障礙（4％–7％）和共濟失調（4％–6％）。但是，腦性痲痺的指標性症狀是肌肉無力和肌肉量降低。儘管臨床情況下描述運動異常會有主要的類型，但許多患有腦性痲痺者都有多種損傷類型混合（即痙攣性合併共濟失調和/或運動障礙）。患有痙攣性腦性痲痺者的肌肉張力和病理反射會增加（例如反射亢進）。痙攣的特徵在於阻力的增加會與速度有關。患有運動障礙性腦性痲痺者會出現不自主性運動，並且肌張力會有波動。運動障礙還可進一步分為肌張力障礙和膽汁淤積症。共濟失調的腦性痲痺患者會失去肌肉協調能力，通常表現會有低張力，軀幹和步態會共濟失調以及產生震顫。除了有異常的肌肉張力之外，患有腦性痲痺的人會有肌肉力量下降，在選擇性活化肌肉的能力較弱以及關節活動範圍（ROM）下降，而導致活動的困難。根據運動異常的分佈，歷史上對腦性痲痺進行了分類，包括雙側麻痺，單側麻痺，四肢麻痺。但是自從2007年以後開始建議使用單側和雙側腦性痲痺來描述運動異常的分佈，因為它們加入頭部和軀幹的參與。還已經認識到，根據腦性痲痺的功能能力將其分類，在描述，比較和預後的需求更為有用。粗大運動功能分類系統（GMFCS）是一種廣泛使用的5分制分類系統，用於腦性痲痺的功能活動性來描述。 GMFCS級別之間的區別基於功能能力，對輔具需求，包括手持式移動設備（助行器，拐杖或手杖）或輪椅移動（III-V級），以及動作品質與獨立移動功能（I/II級）。

 

可以對患有腦性痲痺的個體進行運動測試，以發現常規身體活動的挑戰或障礙，確定個體的功能能力，並為有氧運動和肌力運動開出適當的運動處方。但是，腦性痲痺患者不需要進行症狀受限的分級運動測試（GXT），就可開始運動訓練計劃，但在運動測試之前應尋求醫療許可。還建議在運動測試之前檢查個人的病史和用藥清單，並考慮潛在的現有合併症，並評估功能能力。腦性痲痺的很大一部分人會感到疼痛和疲勞，這可能會影響他們在運動測試中的表現。評估功能能力，包括移動能力，將有助於選擇運動測試設備，方案和適應性。對於運動員，測試的模式也是由所需的運動來選擇。專家群已經確定了針對患有腦性痲痺的兒童和青少年的一組核心運動測試，其中包括針對I和II級GMFCS的10公尺穿梭跑測試，針對III級別GMFCS的7.5公尺穿梭行走/跑測試，肌肉力量衝刺測試，以及20/30秒 Wingate自行車/手搖機測試。

 

與腦性痲痺患者進行運動測試時，選擇運動模式和使用適應設備很重要。必要時，應使用合適的適應性設備（例如皮帶和手套）進行測試，以確保安全性和機械效率的最佳測試條件。跑步機測試可用於評估高功能者（GMFCS I和II級）的心肺適能。儘管經常使用漸進手搖機測試來評估行動不便人士的心肺適能，但與腦性痲痺患者的輪椅穿梭測試相比，手搖機測試期間的心肺需求已顯示出明顯比較低。因此，10分鐘的輪椅穿梭測試可以提供對心肺測試的更準確指示。次最大的單階段運動測試（例如6分鐘行走測試）可以提供有關步行能力的訊息，但不是個有效度的測量方法。此類測試可能適用在真正的最大心肺適能測試不合適或不正確的情況下的嚴重的殘障人士，可以從中監測步行距離，心跳，步態效率或自覺疲勞程度（RPE）。

在評估等速肌力時，腦性痲痺的患者中使用等速測力計是不可行的。手持測力計可用於評估GMFCS I–III級腦性痲痺患者的等長肌力，但評估人員應意識到這種方法的可靠性可能較差，尤其是在評估髖部伸展，膝蓋伸展以及蹠屈和背屈肌時的肌肉力量。此外，由於難以確定適當的增加阻力的方法，協調和平衡的困難以及缺乏最大施力作用的經驗，因此在腦性痲痺患者中可能難以進行一次最大重複（1-RM）測試。因此，使用次最大測試（例如多次RM測試）（例如8-RM）來預測最大力量和/或制定漸進式阻力訓練程序可能更合適。此類測試需要嘗試多種訓煉方式和阻力形式（例如，自由重量，健身器材，阻力帶），以識別允許患有腦性痲痺的人活化所需肌肉群並提供足夠肌肉超負荷的訓練。如果使用多個RM測試，則應嘗試確保進行的重複次數不能超過10次，因為隨著RM的增加，最大力量的預測準確度會下降。功能強度的測試（例如在30秒內進行的坐立訓練次數）對GMFCS I級和II級患者而言是可靠的，但可能對最大肌肉力量的預測是不敏感的。

 

 

●關節痛在腦性痲痺患者中普遍存在，並且可能因關節負荷增加而加劇。應該挑選一種能最大程度地減少關節疼痛的運動測試模式。

●在運動測試中，應考慮姿勢和舒適度，以避免意外的肌肉張力增加或原始反射的促進，這也會引起疼痛。

●運動測試後期的疲勞可能會降低協調性和平衡性，應注意防止跌倒和受傷。

●與正常族群相比，患有腦性痲痺的人經常有減少的有氧運動和無氧運動反應。

●對於腦性痲痺患者，使用標準公式預測最大心跳可能不準確。建議用 心跳>180次/分 用在穿梭測試期間能達到最大盡力程度的指示。

 

與沒有失能的同齡人相比，患有腦性痲痺的人的身體健康程度比較差。與腦性痲痺相關的介入措施，例如外科手術，可能會對肌肉力量和心肺適能產生短期不利影響；隨著年齡的增長，體力的進一步退化也經常發生。儘管腦性痲痺是一種非進行性疾病，但20％至50％的腦性痲痺成人報告說其年輕至成年期的活動能力下降，這可能是由於活動度喪失，平衡能力下降，肌肉力量下降，有氧運動能力下降或疼痛。

在腦性痲痺患者中觀察到的低肌肉量，低肌肉力量和身體機能喪失的綜合特徵，促使人們將具有典型特徵的老年人與肌少症進行比較。患有腦性痲痺的人應保持較高的身體健康程度，以彌補與衰老和腦性痲痺效應相關的功能下降。從小就應該鼓勵患有腦性痲痺的人參加運動，以預防慢性疾病，優化功能並提高生活品質。培養肌肉力量和有氧耐力的訓練對於患有腦性痲痺的人而言可能特別有價值，因為它可以阻止成人腦性痲痺所經歷的功能退化和相關的身體依賴性。但是，運動處方領域的研究幾乎完全集中於兒童和青少年，以及影響程度最低或中等的個體（非臥床者）。同樣，儘管運動對於患有腦性痲痺的患者似乎是安全的，但對功能的影響尚無定論。

無法達到身體活動指南建議的腦性痲痺的個體，即每週150分鐘中等強度，應根據其能力，在醫療人員的支持下，定期進行身體活動。一般而言，針對普通人群的運動處方建議的原則應適用於患有腦性痲痺的個體。但是是要注意，針對腦性痲痺患者的運動處方主要基於專家意見，並且文獻支持有限。因此，目前尚不清楚在腦性痲痺患者中引起健康/健身益處所需的運動處方原則。每週進行一到兩次有氧運動可能足以使那些患有腦性痲痺的失能者的心肺適能增加，在患有腦性痲痺的個體中，尤其是那些具有嚴重限制的個體（GMFCS IV級和V級），小量的活動就可能導致能量消耗增加。在開立身體活動時，重要的是要考慮到，在患有中度至重度運動障礙的個體中，被認為是輕強度的活動實際上可能就是他的輕度甚至中度至高強度的活動。

 

心肺適能的降低和步行能量成本的增加還導致步行時身體疲勞度增加，將近一半的步行者可能會達到或高於其無氧閾值。即使主旨在提高健康/健身益處的運動訓練計劃的設計應基於與一般人群相同的原則，但仍可能需要根據個人的功能，相關的狀況以及每個肢體的影響程度。

 

●與沒有腦性痲痺的人相比，患有腦性痲痺的人患骨質疏鬆症和骨折的風險更高。自行車和手搖機運動可用於最大程度地降低跌倒和骨折的風險，尤其是在身體虛弱的人群中。

●對於肌肉高張的個體會傾向

●應在整個活動度上以緩慢的收縮速度進行阻力訓練，包括向心和離心肌肉收縮。離心訓練可以減少共同收縮並改善淨扭矩的產生。

●對於非常虛弱或選擇性運動控制較差的人，單關節和單側訓練可能比多關節和雙側訓練更有效，因為它們會阻止其他肌肉群的代償。

●應該嘗試不同的阻力練習和方法（例如，自由重量，阻力帶，舉重器械）來活化適當的肌肉群和適當的阻力以使肌肉超負荷。

●在開始使用自由重量進行開放式動力鏈增強訓練之前，請務必檢查原始反射對功能的影響（即頭部，軀幹和近端四肢關節的姿勢與位置）以及個人是否具有足夠的神經運動控制能力來進行自由重量訓練。

●頭部，軀幹和近端四肢關節的位置要良好，來控制持續的原始反射。必要時，應使用價格便宜的修正附件，例如Velcro手套等，以便將手固定在設備上，以確保良好的姿勢。

●患有腦性痲痺的個體由於不活動和相關狀況（即異常的肌張力，攣縮和關節痛）的發生率較高，因此可能更容易有過度使用的傷害。

●建議大力支持體育運動，因為患有腦性痲痺的精英運動員不會表現出相關的較低的神經肌肉疲勞。

 

↑一位患有腦性痲痺的健美選手Steve Alexy

 

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ACSＭ 11ed