[醫療] 半月板撕裂傷

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[背景]
半月板在保持膝關節健康和功能方面的重要性已得到公認。半月板執行的大部分功能與保護下面的關節軟骨有關（圖 55.1，A 和 B）。
• 通過增加股骨和脛骨之間的有效接觸面積，半月板降低了關節面承受的單位面積負荷。全半月板切除術導致接觸面積減少 50%。
• 半月板將中央壓縮載荷向外傳遞，從而進一步降低關節軟骨的接觸壓力。
• 膝關節壓力負荷在膝關節完全伸展時約一半會通過半月板，膝關節屈曲 90 度時約85% 的負荷通過。
• 半月板切除術已被證明可將膝關節的減震能力降低 20%。
• 與全半月板切除術相比，部分半月板切除術降低了發病率。在平均 12 年的追蹤中，88% 的接受部分內側半月板切除術的患者的關節間隙縮小了 2 公厘或更少。在患者中，88% 至 95% 的患者主觀上報告了良好至極好的結果。
• 半月板部分切除術後重複手術並不常見；文獻表示只有 2.2% 的患者需要在與先前部分內側半月板切除術相同的隔室中進行第二次手術。
• 儘管已知全內側半月板切除術後會發生退化性變化，但很少報導部分內側半月板切除術後的退化性變化。
[半月板動作]
外側半月板已被證明比內側半月板更靈活。在每個半月板中，前角比後角具有更大的活動性。後內側半月板活動性降低可能會導致該區域產生更大的壓力，從而導致更容易受傷。這可以解釋後內側半月板發生半月板撕裂率較高的原因。
已經證明負重對半月板動作的影響很小，儘管有人認為半月板負荷可能會導致前後徑向撕裂的分散。膝關節的 ROM，尤其是膝關節旋轉和屈曲增加超過 60 度，會導致半月板前後位置的顯著變化。臨床上，二次關節鏡檢查表示，當膝關節的伸展會使後角半月板撕裂保持在縮小的位置，當膝關節屈曲會導致撕裂的位移。
 
[半月板癒合]
1936 年首次注意到與周圍血液供應的交流對於半月板癒合非常重要。在 1982 年描述了半月板的微血管系統。在兒童中，周圍血管滲透半月板的整個厚度。隨著年齡的增長，血管的滲透能力下降。在成人中，血液供應僅限於半月板外部 6 公厘或大約三分之一的寬度（圖 55.2）。正是在這個血管區域，半月板撕裂的癒合潛力最大。隨著撕裂遠離外圍，這種潛力急劇下降。半月板癒合也受撕裂模式的影響（圖 55.3）。與徑向撕裂相比，縱向撕裂具有更有利的癒合潛力。簡單的撕裂模式比複雜的撕裂更容易癒合。外傷性撕裂比退化性撕裂有更高的癒合率，急性撕裂比慢性撕裂更好。圖 55.4 顯示了桶把手半月板撕裂，當桶把手向中線移動時，通常會導致膝蓋鎖住（無法完全伸直）。
[復健注意事項]
[承重和運動]
儘管負重對半月板的位移模式影響很小，並且可能有利於近似縱向撕裂，但它可能會在徑向撕裂上施加位移力。幾項研究證實了半月板在固定後半月板萎縮和膠原蛋白含量降低，從而證實了早期運動的好處。膝關節在屈曲 60 度之前的 ROM 對半月板位移幾乎沒有影響，但大於 60 度的屈曲角度會使半月板向後平移。這種增加的平移可能會在癒合的半月板中產生有害的壓力。隨著膝關節屈曲度的增加，半月板的壓縮負荷也會增加。在製定復健方案時，必須仔細平衡負重和增加膝關節屈曲角度的結合。
 
[軸向肢體對齊]
內翻錯位往往會使膝關節內側腔室壓力過載，增加施加在半月板上的壓力，而外翻錯位對外側間室和外側半月板具有相同的影響。這些增加的壓力可能會干擾或破壞修復後的半月板癒合。肢體排列不齊的患者往往有更多的退化性半月板撕裂，這被認為天生具有較差的癒合能力。建議使用“去負荷”輔具來幫助保護癒合的半月板，儘管沒有科學數據支持這種方法。
 
[半月板部分切除術後的復健]
因為在癒合階段沒有必須保護的解剖結構，復健可能會積極進行（復健協議 55.1）。目標是早期控制疼痛和腫脹，立即負重，獲得並保持完整的 ROM，以及恢復股四頭肌的力量。
 
[半月板修復後的復健]
目前的研究支持在聯合 ACL 重建和半月板修復後使用未經修改的加速 ACL 復健方案（復健方案 55.2）。 對於癒合能力下降的撕裂（如白-白撕裂、放射狀撕裂或複雜型撕裂），建議在前 4 週內限制負重和限制屈曲至 60 度，以更好地保護修復這些困難的撕裂並增加癒合潛力。但是，我們沒有注意到任何已發表的研究支持這些措施。
孤立的半月板修復後的復健仍然存在爭議。癒合環境明顯不如伴隨 ACL 重建的環境，但在孤立的半月板修復後加速復健方案已經獲得了良好的結果。
[復健方案 55.1 關節鏡下部分內側或外側半月板切除術後]
[第一階段：急性期]
[目標]
• 減少發炎和腫脹。
• 恢復運動範圍 (ROM)。
• 重建股四頭肌活動。
[第 1-3 天]
• 冷凍療法
• 股四頭肌組
• 直腿抬高 (SLR)
• 電刺激股四頭肌
• 髖關節內收和外展
• 膝關節伸展
• 30 度微深蹲
• 主動輔助 ROM 伸展，強調全膝伸展（可容忍的屈曲）
• 在可承受的情況下負重（兩個拐杖）
• 使用輕彈壓縮包紮
[第 4-7 天]
• 冷凍療法
• 電刺激股四頭肌
• 股四頭肌組
• 膝關節伸展 90 到 40 度
• 直腿抬高
• 髖關節內收和外展
• 30 度微深蹲
• 平衡/本體感覺訓練
• 主動輔助和被動 ROM 練習
• ROM 0 到 115 度（最小）
• 伸展（膕繩肌、胃底肌、股四頭肌）
• 在可承受的情況下負重（一根拐杖）
• 繼續使用輕彈壓縮包紮或輔具
• 電刺激/冷凍療法
[第 7-10 天]
• 繼續所有訓練
• 腿推舉（重量輕）
• 腳趾抬起
• 膕繩肌彎舉
• 自行車（當 ROM 為 0 至 100 度且無腫脹且能夠完整旋轉時）
[第二階段]
[目標]
• 恢復和提高肌肉力量和耐力。
• 重新建立完整的無痛 ROM。
• 逐漸恢復功能性活動
[第 10-17 天]
• 運動和耐力的自行車
• 側弓步
• 前弓步
• 半蹲
• 腿舉
• 橫向上台階
• 膝關節伸展 90 到 40 度
• 膕繩肌彎舉
• 髖關節外展和內收
• 髖關節屈伸
• 腳趾抬起
• 本體感覺和平衡訓練
• 伸展運動
• 主動輔助和被動 ROM 膝關節屈曲（如有必要）
• 橢圓機
[第 17 天–第 4 週]
• 繼續所有訓練
• 泳池訓練（深水跑步和腿部訓練）
• 活動期間可使用壓縮輔具
[第三階段：進階活動階段：第 4-7 週*]
*當滿足標準時，患者就可以開始第 3 階段，這可能早於第 4 週。
[進入第 3 階段的標準]
• 完整、無痛的 ROM
• 沒有疼痛或壓痛
• 令人滿意的等速試驗
• 滿意的臨床理學及影像檢查（最少積液）
[目標]
• 增強肌肉力量和耐力
• 保持完整的 ROM
• 重返體育/功能性活動
[練習]
• 繼續強調閉鎖動力鏈練習
• 可以開始增強式訓練
• 開始進行跑步和敏捷性訓練
 
[復健方案 55.2 半月板修復後的加速復健]
[第一階段：第 0-2 週]
[目標]
• 完整的活動
• 無積液
• 完全承重
[承重]
• 可容忍
[治療]
• 允許的 ROM（0-90 度）
• 冷凍療法
• 根據需要進行電刺激
• 等長股四頭肌組
• 直腿抬高 (SLR)
[第 2 階段：第 2-4 週]
[進入第 2 階段的標準]
• 完整的活動
• 無積液
• 完全承重
[目標]
• 提高股四頭肌力量
• 正常步態
[治療訓練]
• 0 到 90 度的閉鎖動力鏈阻力訓練
• 在允許的範圍內騎自行車和游泳
• 早期功能訓練
[第 3 階段：第 4-8 週]
[進入第 3 階段的標準]
• 正常步態
• 為進階功能訓練提供足夠的力量和本體感覺
[目標]
• 對側至少 85% 的強度和功能測試
• 從物理治療畢業到完全活動
[治療訓練]
• 根據需要進行力量訓練
• 運動特定的功能進展
• 進階的功能訓練
 
 
ref:
clinical orthopaedic rehabilitation 4ed