[醫療] 盂肱內旋不足 (GIRD)

盂肱內旋不足 (GIRD) 的概念被認為是過度使用肩部損傷的一個重要因素，並已在過頭運動員中進行了廣泛研究。本節概述了 GIRD 概念和 GIRD 對運動員肩部的影響，並涵蓋了預防和復健 GIRD 的非手術治療策略。

文獻中已經發表了幾篇經典論文，概述了 GIRD 的意義和定義。在操作上將 GIRD 定義為與對側相比內旋損失 20 度或更多。這種內旋 ROM 的 20 度損失是相對於對側肢體內旋測量的，與外旋或 ROM 的總弧度無關。 GIRD 的其他幾個定義包括相對於對側肢體的 25 度內旋喪失、18 度內旋喪失以及大於或等於對側四肢總旋轉弧的 10%。有文獻檢查了棒球運動員的總運動範圍，發現那些表現出 GIRD 並且總旋轉運動範圍 (TROM) 損失大於 5 度的人患運動障礙的風險要高 2.5 倍，並發展出肩部問題。儘管 GIRD 有許多實際定義，但所有定義都反映了盂肱關節內旋 ROM 的喪失。對過頭運動員進行檢查時常見的一個發現是優勢臂外旋增加（定義或稱為外旋增​​益 [ERG]）和優勢臂盂肱關節內旋或 GIRD 減少。理解總運動範圍的概念很重要。肱骨扭轉增加將總運動弧改變為減少的 IR ROM 和增加的 ER ROM。只要 IR 損失由 ER 的增加來補償，運動員就不會處於危險之中。這種正常的 IR 喪失可稱為（解剖性或無症狀的）aGIRD，其中在未受累側 5 度範圍內，TROM 的 IR 喪失小於 18 度。 （病理性）pGIRD 是肩部 IR 損失大於 18 度和 TROM 損失大於 5 度的 pGIRD。

 

已經討論了幾種提議的機制，試圖解釋這種增加外旋 (ERG) 和受限內旋 (GIRD) 的盂肱關節活動度關係。這些機制包括後囊的緊繃、後肩袖肌腱單元的緊繃（thixotropy/觸變性），以及肱骨後旋的變化。文獻提供了一些最早提出的限制過頂運動員優勢肩部內旋 ROM 的機制。他描述了增厚或關節囊纖維化以及隨後的縮短在限制內旋 ROM 方面發揮了作用。屍體研究表示，後囊的實驗性折疊確實導致內旋運動範圍的減小。

 

文獻已經證明暴露於離心過載後的肌腱單位縮短，這是投擲動作和頭頂發球的後續階段的公認特徵。 另一篇文獻發表了另一項支持縮短後肩袖肌腱單元參與的研究。在精英級別的投擲運動員 60 次投球後表現出內旋 ROM 和總旋轉運動範圍的短期損失。最後，文獻研究了肱骨後傾的概念。這些研究表示，投擲運動員的肱骨後傾單側增加，這可以解釋外旋增加並伴隨內旋喪失（GIRD）。

 

由於多種生物力學原因，內旋 ROM 或 GIRD 的喪失很重要，其後果會影響正常的盂肱關節生物力學。內旋 ROM 損失（肩部後囊的緊繃感）與肱骨頭前部平移增加之間的關係已被科學確定。文獻報告的肱骨前剪切力的增加，表現為橫向內收橫身動作，類似於在投擲動作或網球發球的後續過程中發生的動作。後囊的緊繃也與肩部抬高時肱骨頭上移的增加有關。其他文獻研究了屍體標本在 90 度外展和 90 度或更多外旋的功能位置時後囊緊密度的影響。他們發現，無論是後囊下方的疊瓦狀還是整個後囊的疊瓦狀，肱骨頭運動學都發生了改變或改變。在存在後關節囊緊繃的情況下，與具有正常關節囊關係的正常肩部相比，肱骨頭將向前上方移動。隨著更廣泛的後囊緊密度，肱骨頭被發現向後上方移動。這些改變的後囊張力的影響在實驗上代表了體內後盂肱關節囊緊密度，突出了在檢查肩部期間利用可靠和有效的測量方法來評估內旋 ROM 的臨床重要性，這可以引導臨床醫生選擇性地應用治療介入以解決存在的缺陷。

 

 

除了通過生理和輔助運動來增加內旋的臨床使用方法以解決後囊和後肩袖肌腱單位的問題外，患者和運動員還提倡在家中使用幾種伸展運動來預防和治療 GIRD。可以使用多種臨床方法，包括在冠狀平面和肩胛平面的不同外展位置進行內旋伸展。形式包括延長靜態伸展和 PNF 收縮放鬆，以嘗試為關節囊和肌腱組織的伸長提供最佳負荷。文獻測試了多個盂肱關節位置，以確定屍體後囊上的負荷。他們發現最理想地拉長後囊的位置是在肩胛骨平面內旋轉 30 度外展的位置。本研究為使用內旋伸展的臨床方法治療 GIRD 患者提供了客觀的理論依據。

圖 31.2 和 31.3 都顯示了臨床上可以使用的伸展技術的變化，並通過在應用內旋運動期間臨床醫生的手在肱骨近端上的前部穩定來提供肩胛骨的穩定和對肱骨頭的限制。應該注意的是，使用後滑動輔助鬆動術（圖 31.4）也可用於改善內旋 ROM，但應謹慎使用，並且只有在對盂肱關節進行後移評估後才能使用由於關節盂的前傾方向，使用後側滑移肩胛骨平面。如果正確評估，GIRD 患者的肱骨頭後移通常可能增加；在這些患者中，長期使用後滑動是禁忌的。當活動度低下被有效地確定時，表示這種鬆動的特定於患者的應用。已經進行了幾項研究來測試基於家庭的肩部伸展對改善內旋 ROM 的有效性。文獻研究了青少年網球運動員的內旋伸展計劃，使用網球拍，優勢臂放置在脊柱的腰部後部並向上拉。伸展被稱為“上背部”伸展。球員使用網球拍提供壓力來執行保持-放鬆型技術。結果顯示，在 1 年的訓練期間，優勢和非優勢四肢的內旋 ROM 顯著增加。

 

 

最近的研究比較了休閒運動員人群中橫臂伸展與睡姿伸展的效果，其中一些具有顯著的 GIRD ROM 缺陷。睡姿伸展（圖 31.5）涉及在側臥或臥舖位置時向內旋轉肩部。肩胛骨由個人的體重穩定，肩部在仰角 90 度內向內旋轉。橫臂拉伸包括在胸部水平上整個身體的手臂內收，最好通過將肩胛骨的外側邊緣穩定在牆壁或支撐表面上以限制橫臂運動期間肩胛骨的移動（圖 31.6）。與睡姿伸展相比，4 週的伸展在執行橫身拉伸的組中產生了顯著更大的內旋增加。睡姿伸展組表現出與對照組相似的內旋增加，後者在訓練期間沒有伸展。顯然需要進一步的研究來更好地定義這些伸展的最佳應用；然而，這項研究確實顯示了使用睡姿伸展和橫身伸展技術的家庭伸展計劃對內旋 ROM 的改善。文獻研究了 39 名大學年齡的無症狀個體，同時進行了為期 4 週的橫身伸展或後滑鬆動的橫身伸展介入。所有受試者的四肢內旋 ROM 至少有 10 度的差異。使用標準傾角計進行的前測和後測顯示在兩種情況下（橫身伸展±後滑移動）內旋 ROM 都有改善。作者得出的結論是，在為期 4 週的伸展計劃中，四肢之間內旋至少相差 10 度的個體的內旋 ROM 增加。雖然不顯著，但與單獨伸展相比，增加後關節活動增加了更大程度的內旋增加。

文獻研究了睡姿伸展對內旋 ROM 的急性影響。在大學棒球運動員之間進行三組 30 秒的睡姿伸展運動之前和之後立即進行內旋轉測量。這項研究表示，這些棒球運動員的三個睡姿急劇伸展後，內旋 ROM 立即增加了 3.1 度。根據這項研究的結果，在精英過頭運動員進行睡姿伸展後，肩部內旋 ROM 的急劇增加是可以預期的。需要進一步的研究來了解這種伸展和其他影響盂肱關節內旋 ROM 的長期影響。

 

為期 6 週的每日睡姿伸展計劃能夠增加患有 GIRD 的健康過頭運動員的優勢肩部的肩峰距離。優勢臂表現出顯著的內旋缺陷（-24.7 度 ± 6.3 度）和水平內收缺陷（-11.8 度 ± 7.4 度），優勢側肩峰距離顯著更小，手臂處於中立位置（-0.4 ± 0.6 毫米）與非優勢側相比，主動外展為 45 度（-0.5 ± 0.8 毫米）和 60 度（-0.6 ± 0.7 毫米）。伸展後，伸展組的優勢側觀察到內旋（+13.5°±0.8°）、水平內收（+10.6°±0.9°）ROM和肩峰距離（+0.5~+0.6mm）顯著增加與預伸展測量。在伸展組的非優勢側和對照組的兩側均未觀察到肩峰肱骨距離的顯著變化。最近的證據表示，後肩袖僵硬，而不是盂肱關節活動度或肱骨扭轉，與 ROM 缺陷的急性消退有關。在檢查局部機制（如骨結構、盂肱關節活動度和肌腱僵硬）時，發現後肩袖僵硬是唯一同時影響肩關節活動度增加的組織。

 

[總結]

GIRD 的概念對於任何治療肩關節功能障礙患者的臨床醫生來說都是一個重要的概念，尤其是對於那些與過頭運動員一起工作的人。 需要使用分離盂肱旋轉的測量方法對盂肱內旋 ROM 進行早期識別和持續監測。了解 aGIRD 和 pGIRD 之間的區別勢在必行。治療 pGIRD 以獲得 ROM 的重要性至關重要。指出使用和應用基於證據的方法來解決內旋的局限性，顯然需要進一步研究以確定具有嚴重損傷後果的 GIRD 的關鍵值，並對用於預防、治療和管理IRD的方法進行大量研究。