[醫療] 髕骨股骨疼痛症狀群 (PFP​​S) (上)

髕骨股骨關節疼痛症狀群 (PFP​​S) 或膝前疼痛是體育活動人群中報告的最常見的下肢疾病之一，已影響大約四分之一的人。 PFPS 仍然是活躍的年輕女性中最常見的骨科損傷。髕股關節是一個複雜的關節，其穩定性取決於動態和靜態性的約束（圖 56.1）。膝前疼痛包括許多潛在的疾病，不能通過單一的方式來治療。

成功治療髕骨股骨關節疼痛症狀群的關鍵是通過全面的病史和理學檢查獲得準確的診斷。例如，反射性交感神經營養不良症候群（RSDS）的治療與側壓過度症候群（ELPS）的治療不同，必須做出正確的診斷才能進行適當的治療（方框56.1）。

*RSDS是複雜性局部疼痛症候群(CRPS)裡沒有直接神經受損的其中一型

*ELPS是髕骨向外傾斜但而沒有向外平移、半脫位或脫位，大致上是我們講的patella lateral tilt but without lateral shift

*GPPS是髕骨外側及內側支持帶緊繃，可能是外傷或是長時間固定後的纖維化所致

 

髕骨軟骨軟化已被錯誤地用作膝前疼痛的全面性診斷。髕骨軟骨軟化症實際上是一種病理診斷，描述了直接觀察所見的關節軟骨變化（圖 56.2）。該術語不應用作髕股關節或前膝關節疼痛的同義詞。通常，髕骨和股骨滑車的關節軟骨是正常的，並且疼痛起源於密集神經支配的髕骨周邊支持帶或滑膜。應觸診和檢查所有髕骨周圍結構。其他傷害感受輸入可能來自髕股關節中的軟骨下骨、肌腱旁神經、肌腱和皮下神經。文獻引入了伸肌機制過度負載後正常組織穩定態喪失的概念。

過度的生物力學負荷會壓倒身體吸收能量的能力，並導致微創傷、組織損傷和疼痛。膝關節被描述為一個生物傳遞系統，其功能是接受、轉移和分散負荷。在正常行走期間，膝蓋周圍的肌肉實際上吸收的能量比它們產生的推進力要多。還描述了一個“功能封裝概念(envelope of function)”，它考慮了膝蓋施加的負荷和負荷頻率。該模型可用於將直接創傷和過度使用重複性創傷概念化為髕股關節病變的原因。

 

隨著時間的推移，一個過度的單一過載事件或多個次最大加載變量都可能超過生理功能的限制並破壞組織穩定狀態。為了發生癒合和體內平衡，患者必須在可用的功能範圍內保持活動和復健努力。因此，次最大的無痛運動和避免“爆發”活動（增加的髕股關節反應力 [PFJRFs]）是髕股關節損傷復健的重要組成部分。

 

• 歷史上認為可能改變股四頭肌反作用力方向的因素有助於 PFPS 的發展。股四頭肌反作用力的這種改變改變了髕後表面的負荷，從而增加了髕後關節軟骨的應力和隨後的損傷。

• 以前的文獻表示，PFPS 的原因是多方面的。文獻中懷疑股內側肌和股外側肌的不平衡、異常大的股四頭肌角（Q 角）、脛股外展角脈衝或骨盆寬度與股骨長度之比高。這些因素中的每一個都會改變股四頭肌反作用力的方向。

• 文獻提出 PFPS 患者可能在以後的生活中發展為髕股骨關節炎。有大約 22% 的青少年患有髕骨後膝關節疼痛。

• 最近的研究表示，一些額外的因素可能會導致 PFPS。發現 PFPS 發展的危險因素包括在跳躍著地任務期間膝關節屈曲角度降低以及在相同任務期間髖關節內旋角度增加和垂直地面反作用力降低。

• 在幾項（儘管不是全部）研究中，與健康對照組相比，PFPS 女性的同側髖部力量經常下降。在 PFPS 患者中，總是測試髖部力量並實施髖部強化訓練作為復健方案的一部分。

• 與對照組相比，PFPS 女性在力量測試期間產生的臀部和軀幹力量減少了 13% 到 24%。隨著勞累，患有 PFPS 的女性表現出對側骨盆下垂增加（髖外展肌功能不全的臨床症狀）。這似乎有助於在患側注意到更大的髖關節內收（圖 56.3）。髖關節內收的增加似乎通過兩個途徑促成了 PFPS 的主要機制起源。首先，增加髖內收可以增加 Q 角，從而增加髕後壓力。其次，髖關節內收會拉緊髂脛束（ITB）；後者加強外側髕骨支持帶。髂脛束上的這種張力導致通過外側髕骨支持帶對髕骨施加更大的側向力。

• 臀部和軀幹肌肉無力也可能增加髕後壓力並促進 PFPS 症狀。髖外展肌、髖外旋肌和軀幹側屈肌的力量降低會增加負重期間髖內收和內旋的可能性。這種內旋增加了髕後應力。在 PFPS 復健中也應解決軀幹強化和控制問題。

• 已經注意到參加劇烈運動的疲勞運動員的下肢力學異常傾向增加。跳躍的生物力學研究表示，隨著跳躍運動員逐漸變得更加疲勞，髖關節肌肉組織的相對貢獻會增加。請注意，與對照組相比，許多 PFPS 女性的髖部力量較小。因此，這些已經容易出現髖部力學異常，並且現在更加疲勞的疲勞個案會更加依賴相對較弱的髖部肌肉組織，因此 PFPS 症狀隨之增加。

• 髖關節過度內收和內旋會導致膝關節中心相對於足部向內側移動。因為腳固定在地面上，膝關節的這種向內運動導致脛骨外展和腳內旋，最終結果是動態膝外翻。

• 動態膝外翻（見圖 49.1）是 ACL 損傷的一個因素，在這種情況下是髕股關節功能障礙。據文獻髖關節內收是過度動態膝外翻的主要原因。

• 在女性運動員中觀察到的較高的膝外翻角度和力矩代表了一種運動策略，其中在身體重心減速期間髖伸肌的利用不足。

• 發現PFPS裡，女性髕股關節運動學的改變是股骨過度內旋的結果（是對照組的兩倍）。這表示控制股骨旋轉對於恢復正常髕股關節運動學的治療嘗試很重要。

• 提高矢狀面臀大肌的使用和力量可能有助於減輕膝關節的負荷，因為它減少了代償性四頭肌動作以吸收衝擊力的需要。

• 作為靜態或等長力量測試的補充，對整個下肢進行功能性力量測試以確定異常運動模式是有用的。下台階測試（圖 56.4）（患者站立，患肢站在台階邊緣，要求將另一隻腳緩慢降低到地板，然後返回起始位置）通常會指出髖關節外展無力導致健患肢骨盆下垂或負重肢體在低屈曲角度時漂移到動態膝外翻，因此表示股四頭肌和臀部肌肉組織較弱。

 

• 關節鏡側向鬆解僅對外側向傾斜陽性（即外側支持帶過緊）且未能徹底保守治療的患者有效（圖 56.5，A 和 B）（復健方案 56.1）。然而，側向鬆解不應該用於治療髕骨不穩定或患有全身性韌帶鬆弛及其相關的髕骨過度活動的患者。對於髕骨不穩定而不是外側支持帶過緊的患者，該手術的一個常見併發症是醫源性髕骨內側半脫位或不穩定惡化。

• 股骨外側髁或髕骨內側小關節的骨軟骨骨折已通過關節鏡檢查記錄，被發現在 40% 和 50% 的髕骨脫位中。

• 髕骨手術的成功率與選擇的術式和之前的手術次數直接相關。

• 隨著膝關節屈曲，髕股關節反作用力從水平行走時體重的 0.5 倍增加到爬樓梯時體重的 3 到 4 倍，下蹲時增加到體重的 7 到 8 倍（圖 56.6）。

• 女性通常比男性有更大的 Q 角。然而，對現有研究的嚴格回顧發現沒有證據表明 Q 角測量與膝前疼痛的存在或嚴重程度相關。

• 股四頭肌靈活性缺陷在PFPS 患者中很常見，尤其是在慢性病患中。股四頭肌伸展運動可以顯著改善這些患者的症狀。

• *靈活性（髂脛束、股四頭肌、膕繩肌）的恢復經常被忽視，但對有靈活性缺陷的患者非常有幫助（圖 56.7，A-C）。外側支持帶過緊和 ITB 過緊的側壓過度症候群通常對髂脛束伸展和外側支持帶的低負荷、長時間伸展有顯著反應。

• *除了髂脛束、股四頭肌和膕繩肌的柔軟度計劃外，髂脛束和闊筋膜張肌的軟組織鬆動可有效降低通過外側支持帶導致 ELPS 的側向緊張。

• 鑑於 PFJRF 會隨著閉鎖鏈膝關節屈曲角度的增加而增加，具有良好形式的淺蹲和/或腿部推舉練習可有效增強股四頭肌而不會增加症狀。

* 編按: 後續文獻中指出髂脛束的伸展還是不建議，會以闊筋膜張肌與臀大肌的鬆動伸展為主是比較合適的。

 

文獻中存在對髕股關節疾病分類的混淆，全面的髕股關節分類應該 

 

• 髕骨不穩定

• 急性髕骨脫位

• 慢性髕骨半脫位

• 復發性髕骨脫位

• 過度使用症候群

• 髕腱炎（跳躍膝）

• 股四頭肌腱炎

• Osgood-Schlatter 症候群（脛骨結節）

• Sinding-Larsen-Johansson 症候群（下側髕骨）

• 髕骨受壓症候群

• 側壓過大症候群

• 全面性髕骨壓力症候群 (GPPS)

• 軟組織病變

• 髂脛束摩擦症候群（膝外側）

• 症狀性皺襞症候群

• 發炎的肥大脂肪墊（霍法氏病）

• 滑囊炎

• 內側髕股韌帶疼痛

• 生物力學聯動問題

• 足部過度內旋

• 肢體長度差異

• 下肢靈活性喪失

• 直接創傷

• 關節軟骨損傷（孤立）

• 骨折

• 骨折錯位

• 剝脫性骨軟骨炎

• RSDS

 

通常，患者抱怨在直行活動或爬樓梯時髕骨“不受控制giving away”（相對於 ACL 或 PCL 損傷導致的不穩定性，這通常與在旋轉或改變方向時有關）。髕骨半脫位通常缺乏與 ACL 相關的不穩定性發現的創傷史。隨著髕骨脫位的明顯發作，髕骨可能會自發減少或減少可能需要向內側推動髕骨和/或伸展膝蓋。脫位後通常會出現大量血性積液（相對於復發性髕骨半脫位）。

運動員、肥胖患者、整天爬樓梯或蹲下的患者等應懷疑訓練錯誤或過度使用。

疼痛可能是瀰漫性或離散地局限於髕骨肌腱（髕腱炎）、內側或外側支持帶、股四頭肌腱或下髕骨（Sinding-Larsen-Johansson 症候群）。

捻髮音通常是髕股關節潛在關節軟骨損傷的結果，但也可能是軟組織撞擊所致。許多患者描述爬樓梯時有無症狀的捻髮音。

爬山時疼痛的爆裂聲可能僅表示皺襞或髂脛束症候群。爬樓梯、蹲下、跪下或從坐姿站起來（電影院徵）症狀加重提示髕股關節軟骨或支持帶來源（通常為 GPPS 或 ELPS）。

感覺膝蓋腫脹伴有髕股疼痛很少會是實際積液的結果，但更常見的是滑膜炎和脂肪墊發炎的結果。髕骨脫位後可見大量積液，否則積液是提示其他關節內病變。

無力可能代表次發於疼痛的股四頭肌抑制或可能表明廣泛的伸肌機制損傷（髕腱斷裂、髕骨骨折或髕骨脫位）。

夜間疼痛或與活動無關的疼痛可能暗示腫瘤、晚期關節炎、感染等。與損傷不成比例的持續疼痛、感覺過敏等暗示著 RSDS、神經源性起源、術後神經瘤、症狀放大等。

應僅穿著短褲且不穿鞋檢查患者的雙下肢。應檢查並觀察患者站立、行走、坐姿和仰臥位。應檢查同側膝關節、髖關節、足踝和踝關節，並與對側肢體進行對稱性比較，比較大腿肌肉周長、Q 角和其他因素。

 

理學檢查還應包括以下評估：

• 廣泛性韌帶鬆弛（拇指到手腕測試陽性、肘或手指過度伸展、肩部溝徵陽性），這些會引發可能的髕骨半脫位的危險訊號

• 髖外展肌（臀中肌和臀小肌）和髖部肌肉組織的力量測試

• 功能強度測試（下階測試；見圖 56.4）

• 步態模式

• 伸肌機制的對齊

• Q 角（站立和坐姿）和/或正面投影角 (FPPA)

• 膝外翻，內翻及過度伸直（見圖47.2）

• 脛骨扭轉

• 股骨前傾(femoral anteversion)

• 髕骨錯位（低位baja、高位alta、瞇眼/內轉squinting）

• 扁平足Pes planus 或足旋前

• 股骨外側髁發育不全

• 髕骨滑動測試：外側滑動、內側滑動、誘發測試（費爾班克徵）

• 髕股移動軌跡

• J 徵（如果有）：在髕骨移動過程中，髕骨急劇滑入滑車槽，表示髕骨中心位的速度較晚

• 髕股骨捻發音

• VMO 萎縮、肥大

• 積液（大、小、關節內、關節外）

• 髕周軟組織點壓痛

• 內側支持帶

• 外側支持帶

• 滑囊（髕前、鵝足、髂脛骨）

• 股四頭肌腱

• 髕骨肌腱

• 可觸及的皺襞

• 髂脛束/滑囊

• 增大的脂肪墊

• 大腿、VMO、小腿萎縮

• 下肢的靈活性

• 膕繩肌

• 股四頭肌

• 髂脛束（Ober 測試）

• 長短腳

• 橫向拉力測試

• 可能轉移疼痛的區域（背部、臀部）

• RSDS 跡象（溫度或顏色變化、過度敏感反應）

• 髖關節活動範圍受限或疼痛、髖關節屈曲攣縮

 

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