[醫療]髕骨股骨疼痛症狀群(PFPS)(下)

Q 角是由從髂前上棘到髕骨中心和從髕骨中心到脛骨結節的線相交形成的角度（圖 56.8）。本質上，這些線分別代表了股四頭肌和髕腱在髕骨上的作用線。應在膝蓋略微彎曲的情況下進行測量，以使髕骨在滑車槽中居中。足旋前（pes planus 或扁平足）和肢體內旋都會增加了 Q 角。 

Q 角的正常範圍在文獻中有所不同，女性更寬的骨盆解剖結構是否有助於更大的 Q 角存在爭議。報告的正常 Q 角值男性為 10 度，女性為 15 度。眾所周知，膝關節外翻程度會影響髕骨排列。然而，膝關節外翻程度並不是症狀嚴重程度的可靠病理標誌。

 

除了骨質穩定結構外，還有對髕骨的內側和外側軟組織的約束。內側約束包括內側支持帶、內側髕股韌帶和 VMO。 VMO是髕骨抵抗側向位移的最重要的動態穩定結構。它的纖維與股骨的長軸成大約 50 到 55 度角（圖 56.9）。它通常沿其長度的三分之一到二分之一接入髕骨的上內側。然而，在某些不穩定的情況下，肌肉可能缺失或發育不全，或者可能插入髕骨近端。外側約束包括外側支持帶、股外側肌和髂脛束。任何這些結構中的攣縮或緊繃都可能對髕骨（例如 ELPS）產生約束作用，並且必須在評估髕股區域時對其進行適當評估。

檢查整個下肢，不僅要評估伸肌機制的整體排列情況，還要尋找扁平足、脛骨扭轉、膝內翻或外翻、膝過伸、股骨前傾或肢體長度差異，所有這些都可導致髕股關節功能障礙。以站立姿勢對患者進行評估很重要。負重位置可能會暴露其他隱藏的異常，例如過度的前足旋前（這會增加相對站立 Q 角）或肢體長度差異。對步態模式的觀察可能會發現力學異常，例如足部過度內旋或下樓梯時的迴避模式。肌肉萎縮可以用捲尺定性觀察或定量測量（從固定點沿圓周）。特定區域出現紅斑或瘀青可能為潛在病理提供額外線索。

 

觸診還揭示了膝蓋周圍軟組織中可能存在的任何壓痛。內側支持帶結構的壓痛可能是髕骨脫位損傷的結果。當髕骨橫向脫位時，內側支持帶會撕裂使得髕骨橫向移位。外側疼痛可能次發於外側約束（包括髂脛束）的發炎。關節線壓痛通常表明潛在的半月板撕裂。由股四頭肌或髕腱中的肌腱炎或骨突炎引起的壓痛通常會在影響區域出現明顯的局部點壓痛。也可能會感覺到滑動或疼痛的皺襞(plica)，通常是沿著髕骨內側邊緣。

 

ROM 測試不僅應包括膝關節，還應包括髖關節、踝關節和距下關節。髖關節病變可能表現為膝關節疼痛，足部和踝關節的異常力學會導致膝關節軟組織結構的壓力增加，表現為疼痛。在測量膝蓋時，應評估是否存在捻髮音和髕骨軌跡上的異常。可觸及的捻髮音可能會也可能不會疼痛，並且可能也可能不會表現出重要的潛在病理，儘管它可能引起對關節軟骨損傷或軟組織撞擊的懷疑。髕骨磨擦或壓縮試驗（圖 56.10）將有助於闡明病因。為了進行這項測試，當膝蓋在活動時，要對髕骨施加壓力。伴有或不伴有捻髮音的疼痛再現可能表示有關節軟骨損傷。更有經驗的檢查者可能能夠通過壓迫部位的細微變化進一步將疼痛定位到髕骨或是滑車的特定區域。

必須評估下肢的柔軟度。股四頭肌、膕繩肌或髂脛束緊繃都可能導致髕股關節症狀。可以在患者俯臥或側臥位的情況下測試股四頭肌的柔軟度。擺位在臀部伸展，膝蓋逐漸彎曲。膝關節屈曲或代償性髖關節屈曲受限表示股四頭肌緊張。還應測試膕繩肌的柔軟度。Ober 測試（圖 56.11）用於評估髂脛束的柔軟度。測試是在患者側臥的情況下進行的，測量的一條腿在另一條腿上方。下髖彎曲以使腰椎前凸變平並穩定骨盆。檢查者位於患者身後，輕輕握住膝蓋下方的腿，彎曲膝蓋以在股四頭肌上進行輕微拉伸，並將臀部彎曲至 90 度以使腰椎前凸變平。然後髖關節伸展至中立位，並記錄任何屈曲攣縮。另一隻手在髂嵴穩定骨盆並防止患者向後滾動，檢查者最大限度地外展和伸展臀部。然後讓外展和伸展的臀部在重力作用下內收，同時膝蓋保持彎曲，骨盆穩定，股骨處於中立旋轉狀態。一般來說，大腿應內收到至少與檢查台平行的位置。股骨外側髁近端觸診時，髂脛束伸展時，髂脛束和外側支持帶緊繃的患者經常會感到疼痛。當發現這一點時，髂脛束伸展成為治療計劃的重要組成部分。再次，雙邊比較很重要。 Ober 的位置有助於治療（伸展）和診斷髂脛束緊繃。

*建議還是以髂脛束上方的闊筋膜張肌與臀大肌伸展為主。

J 徵是指髕骨在膝關節早期屈曲（或膝關節末端伸展）時採取的倒 J 路徑，因為髕骨從外側半脫位的起始位置開始其路徑，然後當它進入骨性股骨的滑車溝（或反轉於末端伸展時）。這表示可能存在髕骨軌跡不良和/或髕骨不穩定（圖 56.12）。

膝關節不穩定檢查應包括對十字韌帶和側副韌帶的全面評估，以評估任何旋轉成分並檢查髕骨約束結構。由於 Q 角的動態增加，後外側角膝關節不穩定的患者可能會出現次發性髕骨不穩定。同樣，慢性 MCL 鬆弛的患者也可能出現次發性髕骨不穩定。對髕骨內側或外側位移測試的擔憂應該引起對髕骨約束潛在不穩定的懷疑。還應評估上、下髕骨活動度；在全面收縮的情況下，這些不穩可能會減少。

髕骨滑動試驗可用於評估內側和外側髕骨約束結構。完全伸展時，髕骨位於滑車溝上方，應可向內側和外側自由活動。當膝關節屈曲 20 度時，髕骨應位於滑車溝的中心，提供骨組織和軟組織的穩定性。

 

外側滑動測試評估內側約束的完整性。橫向平移測量為髕骨寬度的百分比（圖 56.13）。平移 25% 的髕骨寬度被認為是正常的；大於 50% 的橫移表示內側約束結構的鬆弛。已經注意到內側髕股韌帶 (MPFL) 提供了 53% 的穩定力來抵抗側向半脫位，並且在進行側滑測試時通常呈現出堅實的終端手感。通過拉動內側結構的髕骨被動側向平移來重現患者的症狀被稱為陽性的側向誘發。這表明外側髕骨不穩定。

內側滑動測試是在膝蓋完全伸展的情況下進行的。髕骨以滑車槽為中心，從這個“零”點的內側平移以公厘為單位測量。大於 10 公厘的平移是不正常的。外側支持帶鬆弛可能是由於髕骨過度活動，或者較少見的內側不穩定。內側髕骨不穩是罕見的，通常表現為髕骨排列手術後的醫源性併發症，通常來自過度積極的側向鬆解。 6 到 10 公厘的平移被認為是正常的。向內側平移小於 6公厘 表示側向約束過緊，可能與 ELPS 相關。有關遠端和/或近端髕骨重新排列手術後的程序，請參閱復健方案 56.2。

 

嚴格的側向結構約束可能會導致髕骨傾斜。當膝關節完全伸展時評估髕骨傾斜，檢查者試圖抬高髕骨的外側邊界（圖 56.14）。正常情況下，外側緣應該能夠比內側緣高 0 到 20 度。小於 0 度表示由緊密的外側支持帶、股外側肌或髂脛束約束者。存在臨床和影像學上的外側髕骨傾斜表示外側結構緊密。這可能造成 ELPS。如果復健失敗，髕骨外側傾斜的存在與外側鬆解術後的成功結果相關。

髕骨傾斜度透過髕股角來評估。該角度由沿著外側髕骨小面的關節面和滑車槽側壁繪製的線形成。線條應該大致平行。發散測量為正角，被認為是正常的，而線的會聚被測量為負角，表示存在有異常的髕骨傾斜。

 

股骨內側​​上髁的壓痛可能代表急性或復發性髕骨脫位患者的內側髕股韌帶損傷。

 

側向拉力測試是通過在膝蓋完全伸展的情況下收縮股四頭肌來進行的。如果觀察到髕骨橫向移位，則測試結果為陽性（異常）。該測試證明了過大的動態側向力。（圖 56.15）

應獲得髕骨的三個視圖— AP、膝關節屈曲 30 度側位和軸向圖像。 AP圖可以評估是否存在任何骨折，這應與正常變異的雙瓣髕骨區分開來。還可以確定髕骨的整體大小、形狀和整體排列情況。側位片用於評估髕股關節空間並發現髕骨高位或低位。此外，可以看到脛骨結節或髕骨下極的撕裂。 AP 和側視圖也可用於確認可能存在的任何游離體或骨軟骨缺陷的存在和位置。軸向圖像，通常稱Merchant視圖（膝蓋彎曲 45 度，X 射線束與股骨軸成 30 度角）或天際線視圖，可能是最重要的。它用於評估髕骨傾斜和髕骨半脫位。滑車溝的解剖結構也清晰可見，可以確定髁突的深度和發育不良的存在。有一點值得一提，X光僅顯示髕骨和滑車的軟骨下骨，不顯示關節軟骨。這些區域中的關節表面不一定具有均勻的厚度。因此，任何從普通 X光片進行的測量都只是對實際解剖結構的間接指示。

 

評估從測量溝角開始（圖 56.16），沿著滑車的內側壁和外側壁畫一條線。它們之間形成的角度稱為溝角。大於 150 度是異常的，表示可能有髕骨不穩定傾向的淺或發育不良的凹槽。

髕股關節半脫位是通過測量全等角來評估的（圖 56.16）。該角度由從滑車槽的頂點繪製的線將溝角平分，以及從槽的頂點到髕骨的頂點繪製的線形成，髕骨頂點相對於滑車頂點的橫向位置被認為是半脫位的，正常的同餘角被認為為是-6度±6度。

• 髕骨不穩定是指次發於間歇性外側（很少是內側）髕骨半脫位或脫位的症狀，外側髕骨半脫位很常見（復健方案 56.3）。

• 內側半脫位通常是罕見的、醫源性的，並且是過度或不明智的側向鬆解術的結果。

• 導致髕骨不穩定的誘發風險因素包括：

• 先前的髕骨脫位

• 全身性韌帶鬆弛

• 膝外翻/增大的 Q 角

• 結構錯位（例如，股骨滑車和高髕骨不足）

• 股四頭肌緊繃或普遍的股四頭肌無力

• 扁平足

• 外側支持帶的醫源性過度鬆解（內側不穩定而不是典型的外側不穩定）

• 萎縮或延遲的股內側肌活化

• 股骨前傾

 

通常被描述早期膝關節屈曲期間髕骨的瞬時橫向運動。通常，這種半脫位被報告為“有東西跳出去了或位置不對”或“掛了”。

• 觸診經常引起內側支持帶壓痛。

• 在檢查者橫向移動髕骨時很常見到患者會害怕（Fairbank 徵陽性）。

• 膝關節屈曲 20 至 30 度時，應通過將髕骨向內側和外側移位來評估髕骨的活動度。如果超過 50% 的髕骨總寬度可以在股骨外側髁邊緣被橫向移位，則應懷疑髕骨不穩定。

• 應檢查髕骨軌跡，特別注意在膝關節屈曲 10 至 25 度之間髕骨進入滑車的入口和出口。膝關節末端伸展時髕骨突然有橫向運動的話（伸展半脫位）表示髕骨不穩定或半脫位。

• 在一項防止髕骨外側半脫位的內側軟組織約束的生物力學研究中發現，內側髕股韌帶提供了 53% 的總約束力。

 

[外側支持帶釋放術的適應症]

• 頑固性髕股關節疼痛伴陽性髕骨外傾(翻)。

• 緊繃的外側支持帶—過度外側壓力症候群。

• 外側支持帶疼痛伴陽性髕骨外傾(翻)。

 

[第 1 階段：手術後立即 – 2 週]

[目標]

• 保護正在癒合的軟組織結構。

• 改善膝關節屈伸。

• 增加下肢力量，包括股四頭肌再訓練。

• 對患者進行有關限制和復健過程的教育。

[承重]

• 容忍之下可用兩個腋拐。

[治療性運動]

• 股四頭肌組和股內側斜肌生物回饋的等長內收。

• 鞋跟滑梯。

• 踝泵。

• 非負重腓腸肌和膕繩肌訓練。

• 屈曲、內收和伸展的直腿抬高（SLR）；大約 3 週開始髖外展。

• 功能性電刺激可用於追蹤股四頭肌的收縮不良。

• 2 週後開始水療（當傷口癒合時），重點是步態正常化。

• 當存在足夠的膝關節屈曲時，用於運動範圍的固定自行車。

 

[第 2 階段：第 2-4 週]

[進入第 2 階段的標準]

• 良好的股四頭肌組訓練。

• 大約 90 度的主動膝關節屈曲。

• 完全主動膝關節伸展。

• 沒有活動性發炎存在。

[目標]

• 增加屈曲活動度。

• 增加下肢力量和柔軟度。

• 恢復正常步態。

• 改善平衡和本體感覺。

[承重]

• 如果符合以下標準，則可以在沒有拐杖的情況下行走：

• SLR 沒有伸展滯後。

• 完全主動膝關節伸展。

• 膝蓋彎曲90 到100 度。

• 非止痛步態模式。

• 在沒有輔助裝置的情況下行走前，可以使用一根拐杖或拐杖使步態正常化。

[治療性訓練]

• 靠牆從膝蓋屈曲 0 度到 45 度滑行，進展到微蹲。

• 屈曲、伸展和內收的四向髖關節訓練。

• 踮腳尖。

• 平衡和本體感覺活動（包括單腿站姿、動覺覺察訓練器 (KAT)、生物力學踝本體感覺系統 (BAPS) 板）。

• 跑步機行走，強調步態模式的正常化。

• 髂脛束和髖屈肌伸展。

 

[第 3 階段：第 4-8 週]

[進入第 3 階段的標準]

• 正常步態。

• 良好到正常的股四頭肌力量。

• 良好的動態控制，沒有髕骨側向不穩定的跡象。

• 醫生允許開始更集中的閉鎖鏈進展。

[目標]

• 恢復ROM 的任何剩餘損失。

• 繼續提高股四頭肌力量。

• 提高功能強度和本體感覺。

[治療性訓練]

• 當膝蓋完全屈曲時可股四頭肌伸展。

• 腿後勾。

• 膝蓋屈曲0 到45 度的腿推。

• 閉鎖鏈進展。

• 四方向髖關節外展。

• Stairmaster 或橢圓機。

• 跑步機。

• 穿著濕背心或腰帶在泳池中慢跑。

 

[第 4 階段：恢復完整活動—第 8 週]

[進入第 4 階段的標準]

• 由醫生允許以恢復全部或部分活動。

• 沒有髕股關節或軟組織問題。

• 沒有髕骨不穩定的證據。

• 必要的關節活動度、肌肉力量和耐力以及本體感覺以安全返回運動參與。

[目標]

• 繼續提高股四頭肌力量。

• 提高功能強度和本體感覺。

• 回到適當的活動強度。

[治療性訓練]

• 功能進展，可能包括但不限於以下內容

• 滑板。

• 步行/慢跑進展。

• 向前和向後跑、切割、八字形和側向交叉(如繩梯)。

• 增強性訓練。

• 針對專項運動的訓練。

 

 

[第 1 階段：術後即刻—第 1-6 週]

[目標]

• 保護固定和周圍的軟組織。

• 控制發炎。

• 恢復股四頭肌和股內側斜肌 (VMO)的活化控制。

• 通過持續被動運動 (CPM) 和在允許的運動範圍 (ROM) 內滑動腳跟，最大限度地減少固定的不利影響。

• 獲得完全的膝關節伸展。

• 關於復健過程的患者教育。

[運動範圍]

[一般原則]

• 0-2 週：0-30 度的屈曲。

• 2-4 週：0-60 度的屈曲。

• 4-6 週：0-90 度屈曲。

[輔具]

• 0-4 週：除了治療訓練和 CPM 使用外，所有活動加上睡覺都被鎖定在伸展。

• 4-6 週：睡覺時解鎖，活動時鎖定於完全伸展。

[承重]

• 在近端重新對齊過程中在可忍受下使用兩個拐杖；進行遠端重新對齊手術 50%的承重使用兩個拐杖（圖 56.17）。

[治療性練習]

• 股四頭肌組和等長內收，生物反饋和電刺激VMO（近端重新對齊術: 6周不使用電刺激）。

• 腳跟滑動: 

近端對齊:0 到 60 度的屈曲

遠端對齊: 0 到 90 度的屈曲

• CPM 2 小時，每天兩次，0 到 60 度的屈曲用於近端重新對齊，0 到 90 度的彎曲用於遠端重新對齊。

• 非負重腓腸肌，腿後伸展。

• 四個平面上的直腿抬高（SLR），輔具鎖定在完全伸展狀態（可以站立）。

• 使用阻力帶作阻抗的踝關節ROM。

• 髕骨鬆動（在可耐受時開始）。

• 在 3 至 4 週時開始水療，重點是步態。

 

[第 2 階段：第 6-8 週]

[進入第 2 階段的標準]

• 良好的股四頭肌組。

• 大約90 度的屈曲。

• 沒有活動性發炎的跡象。

[目標]

• 增加屈曲範圍。

• 避免過度壓力的固定。

• 增加股四頭肌和VMO 控制以恢復正確的髕骨軌跡。

[輔具]

• 睡覺時停止使用，在醫生允許的情況下解鎖行走。

[承重]

• 可忍受下用兩個拐杖。

[治療性訓練]

• 繼續訓練，隨著腳跟滑動往完全屈曲的方向發展。

• 進行負重腓腸肌伸展。

• 如果膝關節屈曲度超過 90 度，則停止 CPM。

• 繼續水療。

• 平衡訓練（單腿站立、動覺覺察訓練器 (KAT)、生物力學踝本體感覺系統 (BAPS) 板）。

• 固定自行車，低阻力，高座椅。

• 牆滑逐漸發展為微蹲，0 到 45 度的屈曲。

 

[第 3 階段：8 周至 4 個月]

[進入第 3 階段的標準]

• 良好的股四頭肌張力，SLR 沒有伸展滯後。

• 非止痛步態模式。

• 良好的動態髕骨控制，沒有橫向跟踪或不穩定的跡象。

[承重]

• 滿足以下條件時可停止使用拐杖：

• SLR 沒有伸展滯後。

• 完全伸展。

• 非止痛步態模式（可以使用一根拐杖或拐杖直到步態正常化）。

[治療性訓練]

• 登階梯，從 2 英寸開始，向 8 英寸發展。

• 固定自行車，增加適度的阻力。

• 用於屈曲、內收、外展和伸展的四向髖關節活動。

• 0 到 45 度屈曲的腿推。

• 游泳、橢圓機耐力訓練。

• 腳趾抬起。

• 腿後勾。

• 跑步機行走，強調步態正常化。

• 繼續進行本體感覺練習。

• 繼續訓練腓腸肌和膕繩肌的柔軟度；如圖所示增加髂脛束和股四頭肌。

 

[第 4 階段：4-6 個月]

[進入第 4 階段的標準]

• 良好到正常的股四頭肌力量。

• 沒有髕骨不穩定的證據。

• 沒有軟組織困擾。

• 醫生批准開始更集中的閉鎖鏈訓練並恢復全部或部分活動。

[目標]

• 繼續提高股四頭肌力量。

• 提高功能強度和本體感覺。

• 回到適當的活動強度。

[治療性訓練]

• 閉鎖鏈活動的進展。

• 穿著濕背心或腰帶在泳池中慢跑/跑步。

• 功能進步、運動專項訓練。

 

[目標]

• 減少症狀和不穩定。

• 增加股四頭肌的力量和耐力（股內側斜肌[VMO] > 外側結構）。

• 使用被動輔具（Palumbo 型護具、McConnell 膠帶）來增加過渡期間的穩定性。

• 通過動態穩定或被動機制增強髕骨穩定性。

[練習]

• 修改或避免加重或誘發症狀的活動（跑步、蹲下、爬樓梯、跳躍、高強度活動）。

• 休息、冰敷、抬高肢體。

• 必要時使用拐杖或拐杖。

• 非類固醇類消炎藥（如果沒有禁忌）具有抗發炎作用；不用類固醇注射。

• 減輕疼痛、減少積液和水腫的方法。

• 電刺激。

• 加強VMO 的生物回饋。

• 外部Palumbo 型側向支撐護具或McConnell 膠帶基於患者偏好和皮膚對膠帶的耐受性。

• 輔具置於距下中立位置，以控制足部旋前、減小 Q 角或矯正腿長差異。

• 綜合訓練和交叉訓練。

• 水上運動、深池跑步。

• 游泳。

• 避免在早期階段騎自行車。

• 增強VMO 效率的無痛股四頭肌強化訓練。

• 用於外側支持帶伸展的內側髕骨鬆動。

• 在開放鍊和閉鎖鏈中加強髖外展。

• 沒有練習可以孤立 VMO，但有幾個訓練會產生 VMO 的高肌電活動。

• 腿部推舉。

• 橫向登階。

• 等長股四頭肌組。

• 髖內收訓練。

• 對於明顯的缺陷，要逐漸恢復活動度。

• 髂脛束。

• 股四頭肌。

• 膕繩肌。

• 比目魚肌。

• 避免鬆動內側支持帶。

• 重建膝關節本體感覺技能。