[醫療] 三角纖維軟骨撕裂傷 TFCC injury (COR 4ed)

三角纖維軟骨複合體是多個結構的排列。主要結構是三角纖維軟骨或半月板盤，它是一種相對無血管的盤狀結構，在尺骨的遠端關節面和近端腕骨列（主要是三角骨）之間提供緩衝作用。與膝關節的半月板非常相似，血管研究表示中央血管分佈較差，而周邊 15% 至 20% 具有癒合所需的動脈流入。此外，TFCC 的橈骨基底沒有血管經過。因此，中心缺陷或撕裂往往難以癒合，而更多的周邊損傷以更高的速度癒合。

 

 

最廣泛接受的 TFCC 損傷分類系統是 Palmer (1989) 開發的分類系統（圖 9.3）。 TFCC撕裂分為兩類：創傷性和退化性。該系統使用臨床、放射學、解剖學和生物力學數據來定義每個撕裂。這些病變的復健取決於所執行的程序類型。在 1A 或 2A 類病變中，中央部分間盤會被清創，在這種情況下，復健是在傷口癒合後恢復到可耐受的活動。而對於大多數其他 TFCC 病變，需要更長時間的固定期，然後要進行更積極的物理治療。

 

完整的病史對 TFCC 病變的診斷非常重要。應注意症狀的發作和持續時間、創傷的類型和強度、誘發動作、症狀的近期變化以及過去的治療嘗試等因素。大多數 TFCC 損傷是跌倒時伸出的手造成旋轉損傷或重複的軸向負荷引起的。患者抱怨腕尺側疼痛；卡點；並且經常伴隨前臂旋轉、抓握或手腕尺偏而出現關節滑動的聲音。 TFCC 的背側或掌側通常存在壓痛。可能會或可能不會引起 DRUJ 的不穩定或卡點。應注意排除尺側腕伸肌 (ECU) 肌腱半脫位和橈側腕部損傷。誘發性動作通常有助於區分 TFCC 損傷與月三角關節病變。

• 首先，應測試豆三角關節以排除該關節的疾病。手腕處於中立位旋轉時，三角骨會牢牢地壓在月骨上。

• “脫殼試驗”可能是對月三角關節更敏感的試驗。用拇指和食指夾住月三角關節，同時用另一隻手穩定手腕，將月三角關節從背到掌的方向“脫殼”。

• 剪切試驗被描述為引發月三角病理最敏感的試驗。在這個測試中，一個拇指放在豌豆骨上，另一個拇指將月骨穩定在其背側。當檢查者的拇指被推向腕骨時，在月三角關節中會產生剪切力。

• 據報導，壓力測試對TFFC 撕裂具有100% 的敏感性。在壓力測試中，患者坐在椅子上時抓住椅子座位的兩側。然後患者將體重直接向上按壓，如果疼痛重複尺側疼痛，則認為該測試呈陽性。一旦確立正常的月三角關節，就可以評估 TFCC。

• TFCC 研磨試驗在引起 TFCC 撕裂和 DRUJ 不穩定性方面非常敏感。手腕呈中立旋轉並尺側偏斜，先向掌側滾動，然後向背側滾動。疼痛或咔噠聲表示 TFCC 有撕裂。當前臂完全旋前時，測試背側橈尺韌帶。前臂完全旋後，評估掌側橈尺韌帶。

• 鋼琴鍵測試評估DRUJ 穩定性。前臂完全旋前，尺骨遠端從背側向掌側旋轉。該測試與手腕側位 X 光片上的“鋼琴鍵徵”相關。

• 最近描述的另一種體徵是“中央凹徵”，它由壓痛組成，當對中央凹區域施加壓力時，該壓痛會復制患者的疼痛。在一系列 272 名接受腕關節鏡檢查的患者中，中央凹徵的敏感性為 95%，特異性為 86%。

 

腕部 X 光包括 PA、側位和斜位片，肩部外展 90 度，肘部彎曲 90 度，前臂平放在桌面上。當需要時，可以獲得諸如旋後-旋前、握緊拳頭 PA 和 30 度旋後視圖等專業視圖來評估豆三角關節。

 

關節造影可用作確認測試。不透輻射的對比顯影劑直接注入橈腕關節。如果存在撕裂，顯影劑會滲入撕裂區域。一些報告表示，三個腔室（橈腕、DRUJ 和腕中部）注射是評估 TFCC 病變的更準確的方法。在解釋腕關節造影時必須小心，因為據報導偽陰性的發生率很高。無症狀的 TFCC、骨間韌帶撕裂和確切撕裂位置的細節也可能出現在腕關節造影上，儘管相鄰的軟組織結構或關節表面沒有很好地描繪。

 

普通關節造影已在很大程度上被 MRI 取代。腕部 MRI 已發展成為診斷 TFCC 病變的有用資源。儘管經驗豐富的放射科醫師勢在必行，但現在在 TFCC 撕裂的敏感性和預測價值方面已接近關節鏡檢查。有文獻表示 MRI 對 57 個經關節鏡檢查證實的 TFCC 病變的腕部具有 100% 的敏感性、90% 的特異性和 97% 的準確度。但最近的研究表示，MRI 病灶定位的準確率較低（≈70% 至 80%），只有約 40%。 MRI 優於關節造影的優勢在於能夠識別病變的位置。然後診斷手腕損傷的“黃金標準”是關節鏡檢查。沒有其他技術在定位病變方面如此準確或可靠。此外，關節鏡檢查允許外科醫生觸診和觀察手腕的每個結構，從而更容易治療所有可能的損傷部分。關節鏡檢查還避免了與開放式腕部手術相關的併發症，並允許在固定後更快地康復。

 

[治療]
只有在完整的保守治療後還是不適才需要對 TFCC 損傷進行手術介入。最初，手腕需要支撐 4 到 6 週。使用非類固醇止痛藥(NSAID)，偶爾注射類固醇可能是有益的。(編: 超音波導引注射增生治療或是再生注射PRP或羊膜也是可以嘗試的) 在固定後，開始作物理治療。首先，開始作主動輔助和被動ROM練習。然後，增加積極的運動訓練和阻力肌力強化復健，然後進行增強式和運動特異性訓練。大多數 TFCC 撕裂患者對輔具和治療的反應良好。如果非手術治療失敗且症狀持續存在，則需要手術治療。在運動員中，出於競爭和賽季的考慮，手術可能會更早進行。雖然是一個有爭議的問題，但延遲 TFCC 撕裂的手術治療可能會對結果產生不利影響。手術介入取決於 TFCC 撕裂的類型（圖 9.3）。一些撕裂的治療仍然存在爭議，而另一些撕裂的治療則被更廣泛地接受。關節鏡清創和修復已顯示出與開放手術相似的結果。在16 名高水平競技運動員的回顧系列，在關節鏡清創或修復後平均 3.3 個月可重返賽場。伴有尺側腕部損傷的運動員會延遲重返賽場。
• 對於 1A 型撕裂，如果沒有 DRUJ 不穩定性，通常首選中央撕裂清創術。最多可以去除三分之二的中央間盤，而不會顯著改變手腕的生物力學。必須小心避免侵犯掌側或背側橈尺韌帶，以防止 DRUJ 不穩定。
• 1B 型撕裂影響 TFCC 的外圍。這可以通過中央間盤的“蹦床”效應喪失來識別。由於血液供應充足，這些撕裂的修復通常會癒合。
• 1D 型撕裂屬於有爭議的類別。傳統的治療方法是先對撕裂進行清創，然後進行早期手術。然而，幾位作者報告了通過手術修復這些撕裂的結果得到改善。撰文者工作的地方首選是修復橈側乙狀切跡的橈側撕裂（復健方案 9.1 和 9.2）。

 

第2 型撕裂根據定義是退化性的，通常發生在手腕受壓的運動員身上（體操、投擲和球拍運動、輪椅運動）。非手術治療應在關節鏡檢查前持續至少 3 個月。大多數這些病變發生在尺骨正常或過長 (ulnar positive) 的患者身上。在這些患者中，中央退化性間盤撕裂的清創術之後是關節外尺骨縮短手術，例如晶片手術 (wafer procedure)。

 

該方案最初側重於組織癒合和早期固定。進行 TFCC 修復時，手腕被固定 6 週，同時使用 Muenster 石膏防止前臂旋前/旋後。
第 1 階段：0-7 天
• 軟敷料可促進傷口癒合並減少軟組織水腫
第 2 階段：7 天
• 鼓勵ROM訓練。
• 在允許的範圍內恢復正常活動
第 3 階段：無痛時
• 阻力強化訓練、增強式訓練和特定運動復健（見下文）

 

第 1 階段：0-7 天
• 術後即刻專注於減少軟組織水腫和關節積液。保持手腕和肘部不動很重要，需要結合冰敷或冷療和抬高。上肢置於吊帶中。
• 開始手指屈伸練習以防止可能的肌腱固定並減少軟組織水腫。
• 進行主動輔助和被動肩部ROM 練習以防止盂肱關節運動障礙。這些都是可在家中進行的。
7 天 – 2 週
• 第一次就診時，拆線並使用明斯特石膏(Münster cast)。再一次，手腕完全固定，並鼓勵肘部彎曲/伸展。
• 手部和肩部ROM 練習繼續進行。
• 吊帶被移除。
2-4 週
• 移除硬質石膏並使用可移除的明斯特石膏或輔具。
• 去除石膏以便每天兩次輕輕地屈曲和伸展手腕。
4-6 週
• 更換明斯特石膏以減輕腫脹。肘部繼續屈伸，但避免前臂旋轉。
• 開始溫和的手腕屈曲/伸展練習。
• 開始向強阻力擠壓球進發。
• 繼續進行手部和肩部訓練。

6 週
• 移除 Münster 石膏，並根據需要使用中立手腕夾板。
• 在診間拆除月三角鐵線（如果使用）。
• 允許主動無痛旋前和旋後。

8 週
• 在腕部運動的六個平面上進行漸進式主動和被動ROM 訓練（參見橈骨遠端骨折部分）。
• 完成無痛ROM 訓練後，開始進行強化訓練。
1. 使用小啞鈴或阻力帶在手腕運動的六個平面上進行加重手腕彎舉。這包括掌側、背側、尺側、橈側、旋前和旋後方向。一旦力量恢復，Cybex 機器可用於進一步發展旋前-旋後力量。
2. 使用啞鈴、滑輪或阻力帶的四向對角上肢動作模式。
3. 屈肌-旋前臂練習。手腕從伸直、旋後、橈偏開始，以啞鈴為阻力，手腕開始屈曲、旋前、尺偏。
4. 使用握把和阻力帶進行抵抗手指伸展/屈曲運動
5. 建立上肢增強訓練。一旦完成了落牆撐/推離（參見 6A），就開始負重藥球訓練。最初，使用 1 磅的球；然後球的重量按指示進行。
6. 增強式訓練是根據患者的活動興趣量身定制的。如果患者是運動員，則增加運動專項訓練。
A. 患者從離牆壁站立 3 到 4 英尺的牆壁倒。患者跌落到牆上，用手撐住，然後反彈到起始位置。
B. 藥球投擲，雙手在胸前握住藥球。球被推傳給夥伴或蹦床。在返回時，球被帶到頭頂位置。
C. 藥球投擲，雙手握住藥球在胸前。球被推傳給夥伴或蹦床。在返回時，球被帶到胸部位置。
D. 藥球投擲，藥球被推過牆壁並在胸部位置反彈。
E. 實心球投擲，用一隻手在對角線位置抓住球並扔給夥伴或蹦床。反彈是在肩膀上的對角線位置進行的。這可以通過身體或雙手進行。
F.藥球投擲，患者仰臥，上肢無支撐外展90度外旋90度。一個重 8 盎司到 2 磅的藥球由一個夥伴從 2 到 3 英尺的高度落下。當球被接住時，它會以盡可能快的投擲動作返回給同伴。
G. 實心球俯地挺身，手腕掌屈、背屈、橈偏、尺偏。這可以在膝蓋著地的情況下開始，隨著力量的恢復逐漸增加腳趾的重量。
• 運動專項訓練旨在模擬比賽中遇到的生物力學活動。對於過頭和投擲運動員，應制定以下計劃：
• 最初，ROM 訓練建立無痛運動。上述所有訓練均已實行。
• 加重棒用於重現投擲、射擊或球拍運動的動作。以發展彈性阻力。無球的擊球訓練也開始。
• 最後，開始實際的投擲、射擊或頭頂球拍動作。
• 接觸運動員，例如足球前鋒，將開始臥推和飛鳥。最初，槓不加重量。進行可耐受的無痛重量，再來增加重量及次數。
• 完成粗重工作任務，例如使用扳手和鉗子擰緊螺母和螺栓。螺絲刀可用於擰緊/鬆開螺絲。
3個月
• 無副木恢復運動的最短時間

 

延伸閱讀: 三角纖維軟骨損傷 TFCC injury

ref: clinical orthopaedic rehabilitation 4ed