[醫療] 創傷後手肘僵硬

肘部包含三個主要的關節面。肱骨滑車和尺骨滑車切跡的關節是肘關節屈曲和伸展的主要促進因素。除了前臂的旋後和旋前外，橈骨小頭關節還支持肘部的屈曲和伸展運動。近端橈尺關節允許前臂旋後和旋前運動。美國骨科醫師學會定義的運動生理範圍為 0 至 146 度（伸展和屈曲）、前臂旋前 71 度和前臂旋後 84 度。更重要的是，功能性運動弧是肘部屈曲 30 到 130 度和前臂旋轉 100 度，包括 50 度旋後和 50 度旋前。由肘部僵硬引起的功能障礙是由每個患者的個體需求描述。

 

不同文獻對肘關節僵硬的病因進行了分類。 基於所包括的解剖結構。 I 型包括軟組織攣縮； II 型包括伴有骨化的軟組織攣縮； III型包括無移位的關節骨折並伴有軟組織攣縮； IV 型包括移位的關節內骨折伴有軟組織攣縮； V 型包括創傷後骨棒阻礙肘部運動。

 

另一種將肘部僵硬分為內在原因、外在原因和混合原因（表 16.1）。內在原因與關節面畸形或排列不齊、關節內粘連、游離體、撞擊性骨贅以及鷹嘴或冠狀窩內的纖維化引起的關節內病變有關。外因與關節面以外的所有實體有關。示例包括疤痕或燒傷引起的皮膚攣縮、包膜和側副韌帶攣縮以及異位骨化。另一個重要的外在原因是肱肌或肱三頭肌受傷導致關節積血，這可能會導致疤痕形成、纖維化和運動受限。尺神經夾擠可導致疼痛，從而導致運動喪失和最終的關節囊攣縮。混合病因被定義為由內在病理引起的外在攣縮。

異位骨化 (HO) 是肘部創傷後僵硬的重要原因。直接外傷、神經損傷、手術傷害和用力地被動整復均可能導致 HO，這與初始損傷的嚴重程度直接相關。在事件發生後大約 4 至 6 週的放射學檢查中，HO 表現為腫脹、充血和受影響關節的運動喪失。將上肢 HO 分為三種類型：I，無功能限制； II、部分限制； III，完全性骨性僵直（表 16.2）。治療包括物理治療和indomethacin或雙膦酸鹽，在損傷後不久後開始。如果 HO 繼續進展，則表示在充血和腫脹開始減少時手術切除異位骨。當 HO 成熟時，及時手術治療對於避免可能因長時間失去運動而導致的軟組織攣縮很重要。

 

肘部僵硬患者的病史應包括症狀的發作、持續時間、特徵和進展。疼痛在創傷後肘部僵硬中很少見，提示關節有關節病變、夾擠性神經病變感染或不穩定。關於肘部的重要發現包括創傷事件史、既往手術史和化膿性關節炎史。諸如導致關節積血的血友病或可能導致神經性關節退化的痙攣性神經病變等合併症也很重要。最後，患者在職業和休閒活動方面的功能需求對治療方案有重要影響。

 

理學檢查應包括徹底的神經血管檢查，特別注意尺神經和正中神經，這些神經可能包括在肘部創傷或被肘關節周圍的 HO 包圍。應注意關節周圍皮膚上是否存在燒傷、疤痕或纖維化區域。應記錄屈曲和伸展以及旋後和旋前的主動和被動運動範圍。重要的是要了解屈伸平面的缺陷是肱尺病理學的結果，而前臂旋後和旋前的缺陷暗示橈小頭或近端橈尺病因。注意每個運動極端處的軟端點或硬端點對於確定軟組織或骨骼限制是否阻礙運動非常重要。通過運動範圍觀察捻發音可能表示游離體、骨折或退化性變化。

 

放射學評估應包括肘部的前後位、側位和斜位視圖。骨折、運動的骨塊、關節游離體、退化性變化和 HO 可能會在初始 X 光片上注意到。具有三維重建的電腦斷層掃描有助於在存在 HO 的情況下確定關節解剖結構和手術計劃。核磁共振不常規用於評估肘關節僵硬。

 

非手術治療的目標是功能性、無痛且穩定的運動範圍。創傷後肘關節僵硬的初始治療包括逐漸被動活動鬆動，逐漸發展為由患者或物理治療師控制的主動輔助伸展肘關節。該療法的輔助療法可能包括非類固醇類消炎藥 (NSAID)、熱敷或冰敷以及按摩、離子電滲療法、超聲和電刺激等治療方式。僵硬肘部的下一步治療是使用副木。動態副木，其中通過彈簧或橡皮筋​​張力提供恆定的延長力，已用於屈曲和伸展缺陷的患者。儘管有文獻報告了積極的結果，但由於持續的張力和由此產生的拮抗肌群的疼痛性肌肉痙攣，患者的依從性是一個問題。靜態漸進式可調節副木，如螺絲扣副木—用於屈曲-伸展缺陷—旋後-旋前副木，甚至石膏都是選擇。隨著軟組織允許更多運動，這些副木依次增加。螺絲扣的屈伸度增加了 25 到 43 度，石膏有類似的結果。當用於症狀小於 6 個月至 1 年且關節受限很少的患者時，漸進式靜態副木和動態副木最有效。

 

以 20 分鐘為間隔使用具有 0 至 140 度屈曲能力的定制模製輔具，以在屈曲和伸展的極端位置下提供牽引復位。這些已與靜態間歇副木相結合，以加強運動中的收益，但效果有限。連續被動運動機器也已被使用，但由於在運動的極端位置下沒有壓力，它們的好處值得懷疑。它們可用於預防術後肘部僵硬。麻醉下的閉鎖復位已被用於治療肘部僵硬。這個過程並非沒有併發症，包括醫源性骨折、關節軟骨損傷和軟組織損傷導致的關節積血和纖維化。操作後腫脹和疼痛實際上可能會限制肘部的運動範圍。異位骨化已被注意到會在劇烈的閉鎖復位後形成。

 

儘管接受了非手術治療，但仍繼續感到疼痛和活動範圍受限的患者可以選擇手術治療。重要的是選擇具有現實期望的患者，他們有動力承受嚴格的術後復健方案。手術的選擇取決於關節軟骨的損傷程度、運動喪失是發生在屈曲還是伸展時，以及骨塊或 HO 是否導致肘部僵硬。關節軟骨缺失或極少的缺損手術適應症者應經過軟組織釋放和去除骨塊才能運動。軟組織釋放術包括肱肌滑移術、前關節囊或後關節囊切除術、去除任何阻礙鷹嘴窩運動的軟組織，以及去除術中遇到的任何骨性限制。保守治療無效的中度關節軟骨損傷者，採用清創關節成形術或鷹嘴、鷹嘴窩、冠突、冠突窩和橈骨頭的Outerbridge-Kashiwagi 尺肱關節成形術治療。對於嚴重的退化性關節炎改變，手術治療選擇基於患者的年齡和需求。 60 歲以上或 60 歲以下且功能需求低的個體是全肘關節置換術的候選者，而 60 歲以下活躍的個體更有可能從使用自體闊筋膜、自體皮膚或同種異體跟腱的筋膜介入關節成形術中獲益肌腱置於切除的骨端之間。

 

手術後的復健根據具體程序而有所不同，但堅持三個基本原則：恢復功能性運動範圍、加強周圍肌肉組織以及重建受影響肘部功能活動所需的運動。充分控制疼痛有助於活動肘部，應在手術後 2 天開始活動。這可以通過物理治療師的輕柔活動或通過連續的被動運動機器來實現。早期強力活動是禁忌的，因為可能導致異位骨化。與術前復健類似的伸展復健，使用動態或靜態副木以及漸進的手動伸展，應繼續進行，直到無法獲得進一步的運動。一些作者提倡使用圍手術期放療來降低術後異位骨化的風險。目前的放療方案包括 1000 厘戈瑞 (cGy) 超過五次治療或手術後 2 天內的單次 700 至 800 cGy 劑量。