內側副韌帶/尺側副韌帶 (MCL/UCL) 重建術在職業運動員和高中運動員中的普及率正在增加。報導職業體育的媒體對尺側副韌帶重建存在普遍的誤解。媒體通常高估了職業投手回歸的能力，許多人認為回歸將在一年內完成。
尺側副韌帶和肘部尺神經在投擲運動員中經常受傷。棒球運動員受傷最常見，尤其是投手；然而，其他投擲運動員如四分衛和標槍運動員的受傷情況也有記錄。投球丟擲在肘部產生大的外翻力矩。據記載，肘部從屈曲到伸展的角速度達到 3000 度/秒。對這些損傷的保守治療記錄不多，而且沒有令人滿意的結果。改進的手術技術和對復健原則的更多理解使手術成為恢復投擲的更成功的選擇。
[解剖學和生物力學]
尺側副韌帶由兩個主要束組成。前束起自尺骨上結節，止於內上髁的下表面。前束在伸展時收緊，在屈曲時鬆弛。後束帶從內側外髁的後部延伸並接入尺骨近端和後方至高聳結節（sublime tubercle)（圖 14.1）。後束在屈曲時收緊，在伸展時鬆弛。前束是尺側副韌帶重建的主要焦點。尺神經在肘隧道中行走，即內側上髁後方的空間。神經顯著暴露在隧道的頂部，這被稱為肘隧道支持帶。
[損傷機制]
尺側副韌帶的損傷是投擲時肘部反覆承受極端外翻負荷的結果。 尺側副韌帶是肘部外翻應力的主要約束。文獻證明精英棒球投手投出的快球產生的負荷接近尺側副韌帶的實際抗拉強度。尺側副韌帶試圖在投擲的後期揮臂和加速階段承受這些力。重複超負荷會導致韌帶發炎和微撕裂，最終甚至會導致受傷斷裂。繼續不穩定的投擲會導致肘部發生退化性變化。
重複的外翻應力也會導致尺神經損傷，韌帶功能不全可能會加劇這種損傷。這些應力可能導致對尺神經的內側牽拉，導致尺神經外側神經的慢性半脫位或脫位。此外，投擲運動員通常有過度肥大的屈肌-旋前肌腫塊，這可能會在肌肉收縮時壓迫神經。尺神經損傷可能是孤立的或與尺側副韌帶損傷相關。
[評估]
尺側副韌帶功能不全的診斷基於病史、理學檢查、核磁共振成像 (MRI) 和關節鏡。病史通常是投擲時的慢性內側肘痛，尤其是在揮臂晚期和加速早期階段。它經常阻止完全投擲。身體檢查包括外翻壓力測試，可重現外翻鬆弛度增加的症狀。 MRI 檢查結果與尺側副韌帶損傷明顯一致，有助於做出診斷。最後，通常使用關節鏡檢查，其陽性定義為冠狀突和肱骨內側之間的開口超過 1公厘。
↑前幾天遇上的個案超音波與X光
[手術治療]
-尺側副韌帶重建-
重建尺側副韌帶已被證明是一種非常有效的方法，可以讓運動員恢復到他們之前的比賽強度。發現 83% 的運動員能恢復到以前的比賽強度或更高等級，包括重建後的 83%。尺側副韌帶的重建是使用 “對接技術”進行的。前束是重建的主要焦點。同側掌長肌是首選移植物。在沒有這種肌肉的情況下會使用股薄肌。復健指南不受移植物選擇的影響；但是，在使用股薄肌時，必須考慮受影響的下肢。
該程序包括通過保留屈肌-旋前肌起點的肌肉分裂方法對肘部進行常規關節鏡評估（圖 14.2）。在肱骨和尺骨中形成骨隧道。移植物通過縫線牢固地“停靠”在隧道中（圖 14.3）。這種技術最大限度地減少了隧道的數量並減小了鑽孔的大小，同時還避免了強制性尺神經移位。
-尺神經轉位-
前移位是壓迫尺神經最常見的手術治療方法。通過向前轉移神經，有效地延長了神經，減少了屈曲時的張力。將尺神經從肘管中取出並向前轉移到內側上髁。然後用筋膜吊帶固定，以避免尺骨半脫位回到內側上髁。
[復健概述和原則]
尺側副韌帶重建後的復健計劃基於移植物的癒合限制和功能需求（復健方案 14.1）。恢復某些活動的時間框架是基於允許移植物充分加強並重新獲得足夠的靈活性。該程序以早期、安全的運動範圍 (ROM) 為特色，以實現最佳的組織癒合並最大限度地減少固定的影響。鉸鏈輔具中的肘部 ROM 在 1 週後開始，以防止攣縮，提供疼痛控制，增強膠原蛋白形成，並滋養關節軟骨。在術後最初的 6 週內，輔具的活動範圍逐漸增加。在整個復健過程中應避免積極的、被動的伸展。肘部伸展恢復要使用低負荷、長時間的伸展，這已被證明是恢復 ROM 的有效方法。可能需要鬆動軟組織來減少肌肉用力、疼痛和腫脹，並有助於更快地恢復完全運動。
6 週後開始強化，遵循動力鏈原則，復健計劃的重點是肩胛骨和盂肱關節。在 8 到 9 週之前避免肩袖肌力強化，以避免肘部出現任何過度的早期外翻應力。隨著計劃的進行，將納入完整的上肢強化計劃。結合了練習和訓練以重現投擲運動員的功能需求。這包括離心訓練、過頭訓練、耐力訓練和速度訓練。在正常的力量基礎上，在投擲和擊球之前引入增強式活動。
最近對復健計劃的改變包括前臂肌肉組織。過度強化屈肌-旋前肌群會導致肌腱炎或進一步受傷。大多數投擲運動員在進行投擲和其他上肢訓練後，這些肌肉具有足夠的力量。因此，屈肌-旋前肌群的孤立練習被最小化或避免了。應恢復整個上肢的正常柔軟度。特別強調恢復盂肱內旋。盂肱內旋已被證明可形成與投擲後期揮臂階段產生的外翻扭矩的生理反作用。此外，內旋缺陷與肘關節外翻不穩有關。
神經肌肉動態穩定性練習包括軀幹和下肢。 評估了尺側副韌帶受傷的棒球運動員在手術前和術後三個月的下肢平衡。與三個月的追蹤相比，他們發現手術前的姿勢和引導肢體存在平衡缺陷。單腿平衡、BOSU 深蹲、傾斜板深蹲或星形運動等練習有助於培養臀部和軀幹的穩定性。核心穩定可以通過健側臂側棒式和節奏穩定軀幹訓練來完成。
間歇計劃對於幫助運動員重返比賽非常重要。一個一致的、有條不紊的方法來熱身、伸展和活動的漸進進展可以幫助指導更成功地恢復活動。當上肢力量和柔軟度恢復正常後，通常會在 4 個月時開始間歇投擲計劃。間歇訓練計劃可以在 5 個月時開始。這可以從空揮到開球再到現場投球。完成長期投球計劃的投手可以在 9 個月時投球，並且預計要到大約 1 年才能進行有競爭力的投球。
尺神經移位後的復健與尺側副韌帶重建遵循相同的進展；然而，進展通常較短（復健方案 14.2）。輔具在 3 週後停用，此時開始正式的強化計劃。投擲項目通常可以在 10 到 12 週時啟動。
[尺側副韌帶損傷的保守治療]
幾乎沒有科學數據支持保守治療，特別是在競技投擲運動員中，以恢復到受傷前的活動強度。然而，有時保守治療可能是一種選擇（復健方案 14.3）。治療初始階段的目標是減輕疼痛和發炎，促進軟組織癒合，並避免 ROM 喪失。急性創傷性損傷有時需要支撐；但是，慢性的投擲傷害則不然，肘部有變硬的趨勢。僵硬的原因包括尺肱關節的高度一致性、前關節囊對創傷的發炎反應、屈肌-旋前肌的纖維化，以及關節被肌肉而不是肌腱穿過的事實。在復健的早期階段要注意避免或盡量減少肘部的外翻應力。
在復健的中期和進階階段，目標是恢復整個上肢的完整 ROM、力量和靈活性。功能進展類似於術後指南，後來將內部和外部旋轉練習納入計劃中，以避免肘部過度外翻應力。根據患者的症狀和功能需求，這些階段的時間框架往往更加個體化。例如，投擲運動員必須能夠在開始投擲項目之前進行高頭活動並完成增強式訓練項目。
[復健方案 14.1 尺側副韌帶重建指南]
[術後第 1 階段（第 1-4 週）]
[目標]
• 促進癒合。
• 減輕疼痛和發炎。
• 開始將運動範圍(ROM) 恢復到30 到105 度。
[治療]
• 以50 至60 度夾板固定1 週。
• 輔具中的主動 ROM（第 1-3 週：45 至 90 度，第 4 週：30 至 105 度）
• 肩胛骨等長
• 抓握練習
[術後第 2 階段（第 4-6 週）]
[目標]
• 活動 ROM：15 至 115 度
• 輕微的疼痛和腫脹
[治療]
• 在輔具中繼續主動ROM。
• 無痛等長訓練（前屈、肩部伸展、肘部屈伸）
• 手動穩定肩胛骨
• 儀器治療如果需要可以使用
[術後第 3 階段（第 6-12 週）]
[目標]
• 恢復完整的ROM。
• 將上肢力量恢復到 5/5。
• 開始恢復上肢耐力。
[治療]
• 繼續活動ROM。
• 低強度/持續時間長的伸展運動
• 開始肩胛骨、肩部和肘部的等張運動。
• 在 8 週時開始內旋 (IR)/外旋 (ER) 肌力強化。
• 手搖機
• 開始神經肌肉訓練。
• 強度足夠時的本體感覺神經肌肉促進 (PNF) 模式
• 儀器治療如果需要可以使用
[術後第 4 階段（第 12-16 週）]
[目標]
• 恢復全部力量和靈活性。
• 恢復正常的神經肌肉功能。
• 準備恢復運動。
[治療]
• 將IR/ER 推進到90/90 位置。
• 開始輕微的前臂/手腕肌力強化（醫師指導）。
• 繼續耐力訓練。
• 開始增強式訓練計劃。
• 完整的上肢靈活性計劃
• 軀幹和下肢訓練。
[術後第 5 階段（第 4-9 個月）]
[目標]
• 恢復活動。
• 防止再次受傷。
[治療]
• 4 個月時開始間歇投擲計劃。
• 5 個月時開始間歇訓練計劃。
• 繼續肌力加強和柔軟度訓練。
[復健方案 14.2 尺神經轉位指南]
[術後第 1 階段（第 1-4 週）]
[目標]
• 促進癒合。
• 減輕疼痛和發炎。
• 開始將ROM 恢復到15 到100 度。
[治療]
• 60 度夾板固定1 週。
• 肘關節主動 ROM（第 1-3 週：15 至 100 度）
• 手腕活動ROM
• 抓握訓練
• 肩胛骨等長訓練
• 手動肩胛骨穩定性訓練
[術後第 2 階段（第 4-6 週）]
[目標]
• 輕微的疼痛和腫脹
• 恢復完整的ROM。
• 開始恢復上肢力量。
[治療]
• 停止輔具。
• 繼續主動ROM（臨床醫生禁止被動ROM）。
• 開始肩胛骨、肩部和肘部的等張運動。
• 在 6 週時開始 IR/ER 強化肌力。
• 手搖機（當有足夠的 ROM 時）
[術後第 3 階段（第 6-8 週）]
[目標]
• 將上肢力量恢復到 5/5。
• 恢復上肢耐力。
• 恢復上肢靈活性。
[治療]
• 肩胛骨、肩部和肘部的漸進式等張訓練
• 將肩部力量提升到過頭訓練（PNF，90/90）。
• 開始上肢柔軟度訓練。
• 開始輕微的前臂/手腕強化肌力（醫師指導）。
• 開始神經肌肉訓練。
[術後第 4 階段（第 8-12 週）]
[目標]
• 恢復活動。
• 防止再次受傷。
[治療]
• 繼續完整的上肢強化計劃。
• 繼續完整的上肢柔軟度計劃。
• 開始增強式訓練計劃。
• 推進間歇投擲計劃（如果增強式訓練耐受性良好）。
[復健方案 14.3 保守性尺側副韌帶損傷指南]
[急性期]
[目標]
• 促進癒合。
• 減輕疼痛和發炎。
• 開始恢復ROM。
[治療]
• 輔具（醫師決定）
• 主動活動度 (AROM)
• 等長肌力（肩胛骨、三角肌）
• 抓握訓練
[中間階段]
[目標]
• 恢復完整的ROM。
• 輕微的疼痛和腫脹
• 開始恢復肌力。
[治療]
• 移除輔具
• 繼續AROM。
• 開始肩胛骨、肩部和肘部等張運動（無IR/ER）。
[進階強化肌力階段]
[目標]
• 將上肢力量恢復到 5/5。
• 開始恢復上肢耐力。
• 開始恢復上肢的靈活性。
[治療]
• 加強肩胛骨、肩部和肘部的力量
• 開始IR/ER 肌力強化。
• 開始輕微的前臂/手腕肌力強化（醫師指導）。
• 神經肌肉訓練
• 開始上肢柔軟度訓練（強調後肩）。
[回到運動階段]
[目標]
• 重返運動。
• 防止再次受傷。
[治療]
• 繼續加強上肢力量和柔軟度。
• 間接活動的進展。
• 開始增強式訓練。
• 開始特定運動的間歇計劃。
ref:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation A Team Approach, 4ed