[醫療] 肋骨壓力性骨折及剝離性骨折

壓力性骨折是運動中常見的損傷，尤其是在負重的骨骼中，但在出現負荷疲勞的非負重骨骼中也很常見。精英划船運動員就是這樣的一個群體，經歷肋骨壓力性骨折 (RSF) 可能會產生重大的長期嚴重後果，因為緩慢的癒合和恢復會妨礙參加訓練和比賽。這種情況在某些其他運動中更為常見，例如棒球、背包旅行、舞蹈、跑步和風帆衝浪，這些運動都有導致壓力性骨折的風險。當骨骼無法承受重複的機械負荷時，就會發生應力性骨折。這種負荷導致骨應變，進而可能導致微損傷。在正常的生理負荷下，這種微損傷將通過骨骼重塑得到治癒。然而，在重複加載的情況下，重塑和微損傷之間可能會出現不平衡，從而導致壓力性骨折。肋骨相關損傷是訓練和比賽中損失時間最多的原因，這會對受影響的划船運動員、船員和教練產生負面影響。此外，由於受傷可能需要長達 6-8 週的休息，肋骨壓力性骨折可能是精英級別的賽季終結者。這尤其令人擔憂，因為在大賽訓練期間發生的壓力性骨折可能會導致受傷的運動員完全無法參加比賽

 

RSF 是划船運動員社區中常見的一種疾病，發病率為 6% 至 12%。由於 RSF 不是衝擊力的結果，原因被認為是由於機械力機制。 導致肋骨壓力性骨折的主要原因有 2 個：

 

影響肋骨負荷的因素：

 

微損傷會遵循閾值原則：骨應變增加到一定程度以上會導致微損傷增加。在較短時間內誘發的骨應變導致微損傷的發展顯著增加。可以得出結論，增加肋骨負載幅度和速率的因素有助於形成微損傷，從而導致壓力性骨折。划船時，對肋骨的影響很小，因此微損傷是與衝擊負載相關的力以外的其他來源的結果。因此，受傷機制被認為是多因素的，更可能是肌肉、關節、划船技術和划船設備的組合。

 

腹外側壁由三個肌肉層組成：腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌（從深到淺）。腹橫肌起自下六肋、髂嵴和腹股溝韌帶外側，終止於腱膜內側。它很少受傷。內斜肌形成腹外側壁的中間肌層，起自髂嵴和腹股溝韌帶外側，止於第8～12肋骨和肋軟骨的下表面。外斜肌形成外側腹壁的最淺層。它的纖維起源於第 5-12 根肋骨，並有多個接入位置，包括髂嵴、白線和恥骨結節。內外斜肌允許軀幹彎曲和旋轉。

 

肋間肌分為三層，在肋骨之間運行，並在吸氣和呼氣時抬高和壓低肋骨。肋間外肌與外斜肌相連，止於各肋間隙的下肋骨。肋間內肌與內斜肌相連，止於肋骨上方。最裡面的肋間肌形成最深層，與內部肋間肌的方向相似。靜脈、動脈和神經（從上到下）沿著肋骨的後下緣延伸，將最內層和內部肋間肌層分開。雖然肋間肌主要用於呼吸，但它們與腹斜肌是連續的，並且可以在胸腹扭轉和屈曲運動中與腹斜肌一起被徵召。

 

同側軀幹突然扭轉和屈曲會引起斜肌的急性損傷，在此期間，腹內斜肌或腹外斜肌可能會發生強力離心收縮。這種傷害通常稱為側向拉傷，在板球投球手中極為常見。板球運動中的保齡球運動要求非保齡球手臂迅速向下和向後扭轉，軀幹旋轉並橫向彎曲。這允許保齡球動作手臂跟隨並在頭頂釋放球，這需要對側內斜肌和外斜肌的離心張力，從而導致急性拉傷 。在參加其他投擲活動（例如投擲標槍和棒球投球）以及參加跨欄、賽艇、網球（反手）、高爾夫和冰球等其他活動的患者中也有類似的損傷報告。肋間肌嚴重損傷尚未見報導。然而，在某些涉及高速胸椎扭矩的運動中，肌肉可能會拉傷，例如在划船或棒球擊球的強力揮桿時。腹部肌肉對胸骨和下肋骨施加的壓力會導致整個胸腔的負載。

 

影像學證據表示，在划船的最後階段，腹部肌肉會導致大量胸腔受壓。同時內斜肌或外斜肌可能從肋骨或肋軟骨的下緣撕脫。內斜肌往往更容易受到影響。在第 11 肋骨受傷最常見，其次是第 10 和第 9 肋骨。如果存在骨膜剝離，則可能伴有比肌肉損傷程度預期更大的出血。也可能發生骨撕脫。 由於肌肉起點寬，纖維方向多變，回縮程度小。

 

大多數斜肌損傷都是保守治療。皮質類固醇治療和麻醉劑注射可能會加快恢復速度。高濃度血小板血漿 (PRP) 注射液已被證明對下肢肌腱損傷具有臨床益處，已被用於治療外斜肌損傷。

 

前鋸肌由多個肌腱組成，起源於第一至第八或第九肋骨的外側表面，向後和上方延伸，止於肩胛骨內側緣的肋面上。滑動的動作使肌肉呈鋸齒狀。肌肉的作用是向上旋轉肩胛骨，使手臂能夠抬起，同時也能壓低肩胛骨，將其拉向胸腔。前鋸肌有時被稱為“拳擊手的肌肉”，因為它還負責肩胛骨前伸（外展）（即，向前拉動和出拳動作）。它還在投擲中發揮重要作用。前鋸肌也通過在划漿末期抵抗腹部肋骨負荷來保護肋骨。前鋸肌的疲勞會導致力量產生減少，從而導致腹部肌肉施加的力量緩衝減少。

 

損傷的嚴重程度各不相同，並伴有不同程度的水腫。在嚴重的情況下，肋骨接入點可能會完全撕脫，正如參加棒球投球和划船的患者所報導的那樣。這種損傷可能會產生可觸及的側胸壁腫塊。沒有確定手術治療的明確適應症，有通過手術和非手術來治療完全撕脫。

 

肋椎關節和肋橫突關節是胸腔中最重要的關節，形成肋骨和胸椎之間的機械連接。這種機械連接使胸腔能夠通過將傳遞的力重新分配到胸椎來為胸部區域提供保護。胸廓的壓力性骨折是重複性肌肉牽拉導致微觀骨損傷和超過修復速度的再吸收的結果。因此，它們往往發生在肌腱接入部位。這與下肢的負重骨骼（脛骨和股骨）形成對比，後者的壓力性骨折是由跑步和類似活動產生的重複壓縮力引起的。肋骨在訓練過程中特別容易受到壓力傷害，因為骨骼比肌肉更慢。此外，在重複活動期間，疲勞的肌肉吸收和消散力的能力可能會減弱，從而對骨骼施加更大的壓力。中肋骨和下肋骨壓力性骨折發生在外側和前外側。這些與重複的胸部扭轉運動有關，划船尤其容易造成這種損傷，因為它需要前鋸肌和外斜肌的交替參與，從而對側肋骨造成重複和拮抗的牽引。

 

槳：自 90 年代以來，使用了由碳製成的更小和更短的槳。這些槳更易於使用，但會導致更大的負載，因為在施加相同負載時，手柄會產生更大的力。這會使肋骨承受更大的壓力。 

船：較大的船會增加壓力性骨折的發生。船越大，水阻力越大，並且需要更大的槳來提供必要的阻力。

位置：船尾的選手（Bow rower）發生肋骨壓力性骨折的機率較小，因為他們必須以較低的速度施加較小的力。

 

抵抗負荷的能力並以這種方式限制微損傷的形成（骨骼因素）：引發肋骨壓力性骨折形成的第一個骨骼因素是骨骼幾何形狀。較窄的骨骼導致較小的橫截面積慣性矩，這是骨骼抵抗彎曲能力的重要因素。第二個重要的骨骼因素是骨骼材料的特性。低骨密度會導致抗疲勞能力下降，從而導致壓力性骨折的發生。 

 

訓練方式的快速變化會打斷微損傷和微損傷恢復之間的相對穩定態。這會導致活躍的重塑單位數量增加，從而導致骨彈性降低。這將導致應變增加，導致微損傷增加。

 

女性身體任何部位發生壓力性骨折的風險都會增加。這可以用性別特異性內分泌因素來解釋，這些內分泌因素會改變身體對微損傷的恢復反應。我們發現，身體活躍的女性更容易出現月經紊亂，導致骨轉換和骨形成減少。然而，在一項研究中，女大學生划船運動員擁有健康的骨量、身體成分和優越的橈骨骨密度。

 

症狀範圍從肋骨區域的普遍鈍痛，隨著活動持續並逐漸變得更具體，到可觸及的骨痂，在施加壓力時疼痛加劇。在最壞的情況下，划船運動員在經過特別劇烈的訓練或使用划船測力計後，在咳嗽或深呼吸、改變位置時會感到疼痛；或與致病活動，即划船划漿有關。骨折通常位於肋骨的前/後外側。

 

患者也可能出現胸椎肩胛間區域僵硬或疼痛，通常在受影響肋骨的肋椎交界處。水腫上方可能有壓痛區域或可觸及的癒傷組織，但受影響肋骨的任何地方都可能有壓痛。此外，患者可能會報告前鋸肌或軀幹屈曲時疼痛。

 

骨骼掃描或核磁共振是檢測壓力性骨折的最佳方法，儘管可能需要幾個月的時間才能有骨痂形成的真實證據。超音波檢查也可用於診斷。

↑這是今天一位划龍舟的個案超音波下的腹外斜肌與被拉起來的肋骨

 

-治療包括 4 到 6 週的相對休息，允許划船運動員在他的疼痛閾值內做任何事情。根據英國文獻指南，通常主要在消除肋骨的彎曲力，通常是在水上和陸地交叉訓練期間停止所有划船動作。

-穩定性練習非常重要。以前，對於在大型比賽前幾週受傷並且不希望抽出時間進行恢復的運動員，建議採用“訓練和治療”方法。

–建議加強前鋸肌的訓練。通常情況下，它們會增加力量並增加胸腔負荷。

–在肋椎和肋橫突關節僵硬的情況下，建議被動活動胸椎和肋椎關節作為治療方法。

–不建議划船，因為它通常很痛，而且它是骨折的原因。在使用測力計時，必須仔細觀察它是否處理了技術上的舊缺陷。

-冰敷會減輕疼痛，但不會治癒壓力性骨折。

 

技術需要不斷地微調。通常，技術上的小缺陷可能是壓力性骨折的原因或與之相關。最常見的技術不佳的一些例子：

1. 彎曲的手臂：當划船運動員通過拉動他們的手臂而不是用雙腿推動來開始腿部驅動時會發生這種情況，導致手臂中的乳酸增加並減少氧氣供應。

2. 高拉力：當划船手在拉力階段將槳拉得太高時會發生這種情況，這會導致他們的背部向後傾斜得太遠並且能量消耗更高。

3. 過早向後彎曲：當划船運動員在驅動階段開始過早向後傾斜而不是用他的腿向後驅動導致較弱的移動時，就會發生這種情況。

4. 過度伸展：當划船運動員動作返回時並向前伸展太遠，推動他們的小腿超過垂直位置時，就會發生這種情況。這會導致後續驅動階段的起始位置較弱，增加受傷風險。

5. 划船運動員需要有良好的基本有氧條件，軀幹、手臂和腿部的靈活性和柔軟度，以及體力、速度和耐力。一般來說，訓練計劃由60%到70%的有氧訓練和30%到40%的無氧訓練組成。

 

 

 

ref: