[醫療] 新冠肺炎（COVID-19）的心肺測試注意事項

2019 年冠狀病毒 (COVID-19) 大流行需要對臨床照護和研究進行修改。帶有氣體分析的心肺運動測試 (CPX) 是一種有價值的臨床工具，也是研究方案中常見的測量結果。在臨床上，CPX 測試有許多適應症，包括確定運動不耐受、疾病風險和診斷、預後，以及評估手術候選者。研究人員經常使用 CPX 來客觀地描述健康程度，規律運動，並測量健康和疾病人群介入後健康和結果的變化。因此，在 COVID-19 大流行期間繼續進行這項有價值的測試是可取的。隨著臨床量逐漸恢復正常並且研究方案被批准重新開始，在進行 CPX 測試時，必須採取預防措施來解決患者、受試者和測試人員的安全問題，以防止疾病傳播​​。儘管疾病控制中心 (CDC) (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html) 提供了大量關於一般 COVID 指南的可用訊息，但有關如何安全設置和執行 CPX 測試是缺乏的。在為 COVID-19 時代修改 CPX 協議時，必須同時考慮政府指南和當地機構要求。儘管需要使用修改後的協議繼續進行 CPX 測試以確保所有相關人員的安全，但維持安全的具體方法在很大程度上仍未得到解決。本文的目的是描述建議的步驟，以最大限度地提高應採取的所有相關人員的安全性——從預篩選到後測試。

 

 

 

在開始任何修改之前，應對測試區域、工作流程和可用資源進行客觀分析。為了最大限度地降低風險和責任，並遵循每個機構內的指導方針，建議在相關利益相關者之間召開幾次規劃會議。這應包括來自 CPX 實驗室熟悉檢測的代表以及來自該機構或當地醫療機構的傳染病顧問。因此，所有人都了解測試環境，因此強烈建議在計劃中包含現場演練。設施準備工作可能包括改善通風、添加高效微粒空氣 (HEPA) 淨化器、確定 CPX 測試室允許的最大員工人數、調整設備或家具以盡可能保持社交距離、盡量減少其他活動或人流的發生在測試期間，並在入口處建造一個帶有 COVID-19 篩查（用於接觸者追踪、溫度等）的櫃台。此外，在測試以及員工正確使用個人防護設備之前，必須考慮和訂購個人防護設備 (PPE) 的規劃。必須通過評估潛在的高風險個人或讓員工自行決定不進行測試而不受懲罰來考慮員工的安全。為了對設備和環境進行適當的消毒，應該進行模擬運行以確定工作流程和測試之間的必要時間。作為標準操作程序 (SOP) 的一部分，還應通過口頭和書面文件創建 COVID-19 篩查問卷系統。在受密碼保護的網絡上創建一個共享文件夾，以便團隊成員訪問有關購買的 PPE、SOP 協議、篩查表、機構政策以及 COVID-19 CPX 測試獨有的其他訊息（例如，相關的 CDC 或美國環境保護署 (EPA) 網站列出批准的消毒劑）。

 

篩查表

 

COVID-19 病毒可以通過說話、咳嗽、打噴嚏和大笑通過氣溶膠和飛沫傳播，其中病毒可以在很長一段時間內在各種環境條件下保持穩定和傳染性。由於在訓練期間自然發生的通風和體液增加，工作人員需要向訓練者大喊指示或動機，以及患者或客戶在高強度訓練中表現出積極的身體運動的可能性，與增加的所有相關方的風險。因此，任何可能減少暴露於空氣傳播顆粒或通過表面接觸的預防措施都是有益的。感興趣的主要設備可分為三大類：個人防護設備、篩查和消毒以及呼吸代謝測量系統（心肺設備）。設備和估計成本列於表中。價格可能因品牌、品質和購買量而異。該表應用作規劃特定實驗室需求的起點。如果可能，應該通過與行政部門談判、撥款預算或作為轉嫁給承包商或客戶的直接費用來探索抵消成本。每個設備的用途和重要性的簡要說明如下。

 

應該注意的是，在不涉及患者採取主動飛沫/呼吸預防措施的患者照護任務中，疾病預防控制中心通常不建議在手部衛生後戴手套或穿防護衣上。僅在 COVID 傳播率高的地區建議使用屏蔽，但如果傳播率低，則不一定推薦使用。但是，如果有資源，我們建議要謹慎使用外科口罩或 N95、手套和防護服。

 

外科口罩作為保護屏障，防止飛濺、噴霧、大液滴或飛濺物進入佩戴者的口鼻。 N95（過濾面罩）是首選，但成本和可用性可能會受到限制。因此，外科口罩是次要選擇。此外，N95 用戶應由機構安全辦公室（例如職業和環境安全辦公室）進行測試，以確定合適的口罩尺寸，確保密封良好。特定於 CPX 測試，建議工作人員戴上口罩和面罩，因為在準備客戶（例如，貼電極、測量血壓和穿戴頭套），在 CPX 後立即取下咬嘴時，以及在整個測試過程中不可避免的深呼氣和大聲說話時都會近距離接觸以及氣溶膠或飛沫傳播的可能性。外科口罩還有助於防止佩戴者傳播呼吸道飛沫。外科口罩應按照 FDA 的食品標準範本第 4-801.11 節：清潔亞麻布和 4.802.11 規範中的參數佩戴，並且只能單日使用。每個人（包括未配備心肺檢查車設備的客戶）都應始始終佩戴口罩以減少疾病的傳播。為防止污染，在患者環境中不應接觸口罩，口罩不應直接接觸患者環境中的任何表面。如果出現上述任何一種情況，應丟棄口罩並獲得新的口罩。

 

面罩增加了額外的保護屏障，以最大限度地減少眼睛或面部暴露於潛在的飛濺和噴霧，或運動期間產生的氣溶膠以及在測試前和測試後活動期間與客戶長時間面對面或密切接觸。如果防護罩沒有被體液污染並且結構完整性保持完好，工作人員可以在給定的一天內在每次 CPX 測試中重複使用他們的面罩，前提是在每次測試之間使用經批准的消毒劑或酒精徹底清潔它們。在重新使用面罩之前，應讓消毒劑乾燥。如果出現條紋，請使用紙巾清除留在面罩上的任何殘留物。為此，請先使用濕紙巾，然後再使用乾紙巾。如果人員接觸到他們回收的面罩，他們應該立即消毒雙手或更換手套。

 

在測試區域內應始終穿著未經消毒的一次性防護服，以防止病原體污染衣物。建議在測試後的設備拆卸和清潔區域使用非無菌防護衣，以保護衣服免受消毒過程中使用的污染物和化學物質的影響。應在每次測試之間更換（丟棄）防護衣。建議使用符合醫療器械促進會二級標準的防護服。可以在 https://www.fda.gov/medical-devices/personal-protective-equipment-infection-control/medical-gowns 上找到防護衣標準的詳細說明。

 

應始終佩戴一次性醫用手套，並在每次測試之間更換。人員應始終盡量減少與物體和個人（客戶和自己）的手接觸量。 處理呼吸設備的人員（測試後）應在完成此任務後立即丟棄手套。

 

由於在測試準備（電極貼片和頭套準備）期間個體之間必須緊密接近，並且在 CPX 測試期間不可避免地會移動空氣流通量，因此在 CPX 測試之前和期間都必須格外小心，以盡量減少潛在的傳播。此外，最近的研究表示，與早先在 COVID-19 大流行中預測的相比，COVID-19 病毒可以在空氣中保持更長的時間並傳播得更遠。雖然 SARS-CoV-2 病毒粒子的直徑約為 60 至 140 奈米，但已發現較大的呼吸道飛沫和空氣污染顆粒（> 1 微米）會含有病毒粒子。 HEPA 過濾器非常有效，經認證可捕獲 99.97% 的直徑恰好為 0.3 微米的顆粒。 COVID-19 顆粒約為 0.125 微米；然而，當人們咳嗽、說話或呼吸時，它所攜帶的飛沫最初更大，約為 1 微米。 1 微米的顆粒大小很容易被 HEPA 過濾器捕獲。雖然沒有直接證據表示空氣過濾可以防止 COVID-19 的傳播，但有其使用的理論證據。這個證據來自類似的病毒，比如 SARS。在 2003 年 SARS 爆發期間，美國疾病預防控制中心和香港醫院管理局均建議使用帶有 HEPA 過濾器的便攜式空氣淨化器，以在沒有隔離病房的情況下幫助減少病毒濃度和疾病傳播給醫護人員。此外，最近的研究表示，空氣過濾可以降低病毒顆粒（如病毒性流感）傳播的風險。

 

購買消毒劑產品時，請先向您所在的機構查詢預先批准的產品清單。建議僅使用 EPA 批准的可殺死 2 型 CoV-19 (COVID-19) 的衛生濕巾。這些可以在 https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2-covid-19 上找到。重要的是，團隊成員遵循使用說明，讓消毒劑有足夠的接觸時間（最多 30 分鐘）生效，然後再繼續對另一名患者使用。

 

我們的人體實驗室已經確定了幾件可能被污染並導致病毒傳播的設備。這些包括吹嘴、鼻夾、矽膠膜小葉、軟管和濾水器。由於這種增加的風險，我們選擇在測試之間更換和丟棄這些設備組件的每一件。儘管這是一種會增加成本和時間的保守方法，但我們相信減少感染風險超過了這種負擔。然而，如果這種觀點被認為是浪費和不利於環境的，這是可以理解的。我們建議在做出此決定時諮詢機構傳染病專家和生物工程。其他設備應按照製造商和機構標準照常進行消毒（例如，外殼（閥體）、吸入/呼氣口、隔膜 O 形環、唾液收集器和頭套）。一些心肺設備使用呼吸面罩而不是吹嘴。如果使用呼吸面罩，則應根據可用資源和製造商的消毒指南進行清潔或丟棄。 

 

建議在每次 CPX 測試後更換

 

鑑於測試敏感性，要明確排除 COVID-19 是非常困難的，如果不是不可能的話。與其他基於 PCR 傳染病的檢測相比，有一個空窗期，檢測結果為陰性，但該人具有傳染性。這個基於病毒的、基於 PCR 的 COVID-19 測試的空窗期約為 3 天。儘管這可能被認為是假陰性，但更準確地將其描述為 RNA 量低於檢測閾值的時期。如果適用，每個機構都應遵守其機構的臨床協議。由於 CPX 測試是一種會產生氣溶膠的程序，因此應避免在活躍的 COVID-19 患者中進行。對於正在康復的 COVID-19 患者，建議諮詢主責醫師以確定何時進行 CPX。在預約後的 24 小時內，應使用機構批准的篩查表或問卷對客戶進行電話篩查，其中包括症狀狀態、與他人的互動以及可能最近的旅行。如果適用，應考慮使用可在預約前訪問的在線篩選工具。如果 CPX 的目的是以研究為導向，則可以在獲得機構審查委員會批准的情況下使用虛擬知情同意書。如果客戶的篩查結果為陰性，則應為他們提供聯繫方式，以便在他們親自拜訪之前出現症狀時立即致電。如果客戶篩查結果呈陽性，則應推遲或取消預約，並建議患者自我隔離，直至獲得進一步的醫療指導。

 

如果醫院環境中沒有登記櫃台的基礎設施（例如運動生理學實驗室），建議在大樓入口處創建登記櫃台，配備非接觸式紅外溫度計、登錄表、篩查表格、額外的口罩和洗手液。建議簽到站在客戶和員工之間安裝玻璃屏障，以提供額外保護。應指示患者或受試者戴上口罩到達登記點。如果他們沒有口罩，工作人員應準備為他們提供一個。不應允許訪客陪同患者或受試者進入測試區域。工作人員應要求客戶在入口處使用機構批准的含酒精的洗手液。不應進行握手或其他接觸問候，並保持社交距離。此時，工作人員應進行類似於 24 小時預篩選問卷的現場篩選調查。此外，還應測量他們的體溫。任何讀數≥99.5 F （37.7度攝氏）的人都被認為是陽性篩查，應該被排除。由於發燒的定義會因年齡、性別、一天中的時間和溫度計類型而異，因此 CPX 實驗室應諮詢其醫務人員以確定不合格的體溫。如果一個人在抵達時篩查呈陽性，則應取消其約會並要求他們離開。對個人的指導應包括自我隔離的指導，並聯繫他們的初級保健提供者或機構設立的中央熱線。建議員工他們當天也通過了篩查問卷，在上班時測量了自己的體溫，並且他們也正在實踐手部衛生和社交距離。在需要進行聯繫人追蹤的情況下，應記錄所有訊息（包括入內時間、體溫、簽到時間/人和聯繫訊息）。為了進一步增強人們對所有預防措施都已採取的信心，工作人員應重申，該機構的清潔人員或清潔服務人員每天晚上都會對建築物進行消毒。這包括擦拭表面、門把手和其他高接觸區域，以及對洗手間的完美清潔。此外，工作人員應在每位患者之間進行清潔，使用具有殺病毒、殺菌、殺菌和殺結核作用的濕巾對錶面和設備進行消毒，並丟棄無法正確消毒的設備。

 

 

如果客戶已從 COVID-19 中迅速康復，強烈建議在醫療監督下進行 CPX 測試。這一建議來自於越來越多的證據表示該病毒可以對心臟產生長期影響，特別是心肌炎，並且在康復患者的運動期間中發生。不應同時進行多項運動測試，以降低人口密度並限制工作人員、患者和受試者的暴露。此外，測試室的工作人員應僅限於兩名技術人員，可能還有一名醫生與患者或受試者一起提供醫療照護。如果出於任何原因，測試之間的時間間隔延長，工作人員應在這段時間內保持社交距離。如果進行連續測試，應在兩次測試之間為工作人員分配足夠的時間，以徹底消毒空間並消除殘留的氣溶膠。我們的實驗室允許測試之間有 90 分鐘的時間。

 

由於獲得測量值所需的距離非常近，除非有已知的高血壓或低血壓或其他相關風險，否則應將運動血壓保持在最低程度。應在測試早期測量運動血壓，以確保收縮壓沒有下降或血壓過度升高。如果在測試期間出現症狀，可以進行血壓測量。應獲得預先測試的休息血壓，運動後的即時血壓可作為最大讀數。

 

由於吹嘴和強烈的運動需求，最大的 CPX 測試程序需要在 6 英尺內與未戴口罩的參與者密切互動；因此，工作人員應佩戴口罩（N95，如果有）、面罩、防護衣和手套。這些程序比沒有氣體分析的標準運動耐力測試更緊密，尤其牽涉直接接觸受試者口鼻的設備。該設備由工作人員在運動前放置並在運動後迅速移除，同時參與者仍因最大運動消耗而呼吸急促。參與者應盡可能長時間地持續佩戴口罩，直到放下CPX 頭套為止，並在測試恢復期間盡快更換口罩。所有測試人員都應穿戴個人防護設備以保護自己和個案。

 

在 CPX 測試之後，所有床單都應立即正確放入髒污的床單容器中。所有家具、門把手、桌面、鍵盤和顯示器都應用消毒劑徹底擦拭。應消毒聽診器、血壓設備和運動方式（跑步機、自行車）。如果使用 ECG 導線或心率監測器，應徹底擦拭所有電線和皮帶。前面提到的心肺設備應在每次測試後丟棄並更換新組件，而其餘可重複使用的組件則準備進行高度消毒。這將通過消除先前測試中的殘留污染物來最大程度地減少病毒傳播，從而保護個案（和員工）。應打開門，如果有的話應打開窗戶以增加測試空間的通風。工作人員不應在測試之間聚集。建議在預定的測試之間分配 90 分鐘。雖然丟棄和擦拭設備可能不需要整個時間，但一些消毒劑需要長達 30 分鐘才能殺死病毒。

 

如果員工有以下情況，則不應上班：發燒 ≥ 99.5 F (37.7 C)、氣短或呼吸困難、咳嗽、鼻塞或流鼻涕（最近 2 週內）、喉嚨痛、肌肉疼痛或酸痛，發冷、頭痛、味覺或嗅覺喪失、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、皮疹、紅眼或虛弱。如果在輪班期間發生上述任何情況，員工應戴口罩、離開、通知其主管並遵循機構指導進行評估（可能是機構熱線）和 COVID-19 測試。通過聯繫熱線，員工將在適當的員工職業健康 (EOHW) 實體進行註冊。員工必須自我隔離，直到 EOHW 批准才能返回工作崗位。工作人員在工作時和在 CPX 測試實驗室外時應遵循機構準則，不在工作場所時應遵守當地政府的公共安全準則，並在考慮旅行時注意 COVID-19 熱點。

 

COVID-19 大流行需要對許多協議進行修改，以確保臨床和研究環境的安全。只要COVID-19 仍然是一個嚴重的風險，運動生理學人類表現或​​臨床診斷實驗室就必須採取額外的預防措施以繼續測試。為這些修改做準備包括審查聯邦和地方指導方針，以及與各個機構內的專門辦公室密切合作，例如職業和環境安全辦公室。建議通過獲取個人防護設備、培訓工作人員穿戴和脫下個人防護設備的正確方法、改變工作流程、徹底消毒設備以及篩查工作人員、患者和研究對象來進行修改。這些預防措施將降低所有人的暴露風險，同時允許測試在實驗室中繼續進行。