[醫療] 旋轉肌撕裂傷 Rotator cuff tear

旋轉肌袖複合體指的是四條肌肉的肌腱：肩胛下肌(subscapularis)，肩胛脊上肌/岡上肌(supraspinatus)，肩胛脊下肌/岡下肌(infraspinatus)，和小圓肌(teres minor)。這篇文章中的撕裂傷主要討論肩胛脊上肌/岡上肌(supraspinatus)。旋轉肌袖有三個主要的功能：旋轉肱骨頭，把肱骨頭穩定在肩關節盂窩內，當大肌肉收縮時去平衡穩定肩盂肱關節(主要是把肱骨頭下拉)。

↑旋轉肌袖的起始點及功能

旋轉肌袖撕裂傷(rotator cuff tear)和肩峰下夾擠(subacromial impingement)是最常見造成肩痛和失能最常見的原因。旋轉肌撕裂的頻率會隨著年齡的增長而增加，對於年齡小於40歲的患者，全厚度撕裂傷不常見。受傷機制主要為創傷性及退化性撕裂；創傷性的可能發生在任何年齡，但老年人更容易因為潛在的退化而撕裂。旋轉肌袖本身的血流就比較少也因此更容易有些病變。隨著年齡的增加，旋轉肌肌腱變薄且磨損，一般年齡超過60歲的人會有54%的無症狀的旋轉肌袖撕裂傷，而鈣化性肌腱炎也是個危險因子。在糖尿病患者身上發生率比一般人來的更多。肩袖撕旋轉肌袖撕裂可分為急性或慢性，也分為部分撕裂(關節或滑液囊面)，全層撕裂或斷裂，全層撕裂可以根據大小分類: <1公分:小; 1-3公分:中; 3-5公分:大; >5公分:巨大。

↑當肩胛脊上肌受傷或是產生肩峰下夾擠，這兩者就會相互受害。(左邊是正常，右邊就受傷了)

症狀主要有位肱骨大結節(greater tuberosity)部位疼痛、夜間疼痛，晚上睡覺側躺在患側時症狀會加重、沿著附著點產生三角肌側面的疼痛及抬肩過頭的疼痛。有時會有疼痛弧(painful arc)或是降臂試驗陽性(droparm test)及肩胛脊上肌/岡上肌(supraspinatus)的力量變差，或是空罐試驗(empty can test)陽性。由於肩峰下夾擠跟肩胛脊上肌受傷常相伴，夾擠測試也可以施作。

↑空罐試驗(empty can test): 拇指向下，肩胛平面外展90度，給予阻力。

↑Supraspinatus isolation test也是差不多的概念

↑降臂試驗(droparm test)，基本上就是請病患的手外展90度再慢慢下降，但另一本書說向上伸直再慢慢下降到90度的外展(我學得是前者Braddom教得啦)

↑Neer夾擠測試: 將病人的手伸直且內旋向前上抬，但有些書本說不用內旋保持正中就好

↑Hawkin-Kennedy夾擠測試: 將病人的手置於肩胛平面，手肘彎90度，肩膀外展90度，給予一個內旋的阻力

其他幾條旋轉肌也可以作測試

↑這是測試脊下肌

↑這是測試肩胛下肌(想像女生自己脫內衣的扣子時的動作)

在影像學檢查的部分可以使用超音波、關節攝影和核磁共振(MRI)。X光是用來排除其他問題以及看肩峰的分型。超音波對於不完整的撕裂傷相對不敏感(Delisa雖然這樣講不過筆者很常使用，因為馬上就可以實作)；而MRI在T2影像上對全層撕裂具有高度特異性，但對於部分厚度撕裂傷的敏感度較低。用關節攝影有時在部分厚度撕裂傷的患者看到顯影劑外滲的情況。

↑用卡通圖先解釋，左邊是關節側部份撕裂，中間是全層撕裂，右邊是滑液囊側部分撕裂

↑操作時一般是用modified crass position來操作

↑正常的transverse影像

↑正常的sagittal影像

↑Delisa的圖，左邊是sagittal切面的關節側部分撕裂傷；右邊是transverse切面的全層撕裂傷。

↑滑囊側部分撕裂傷

核磁共振的話

↑正常MRI下的解剖構造

↑右圖T2可以看到兩斷端有高訊號

↑箭頭處可以看到高訊號的積液取代了原本應有的脊上肌

手術適應症:

手術方式的話，除了大裂傷合併小圓肌或肩胛下肌或是肌肉肌腱交界撕裂傷及巨大撕裂傷可能要開放性手術介入(open approach)之外，一般都可以關節鏡或是微創。

復健的概要:

↑肩胛穩定肌群的訓練方式，其實跟PT的YTWL訓練很像

許多因素會影響旋轉肌修補術後復健預後的因素，如下:

#資訊太多太細太雜就簡單講了
#有錯請指正:>

ref:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
Rehabilitation for Postsurgical Ortho Patient 3ed
Practical Musculoskeletal Ultrasound 2ed
Delisa 5ed
Braddom 5ed