[醫療] 膝內側副韌帶損傷 MCL injury

了解 MCL 的解剖學和生物力學特性對於制定 MCL 和相關損傷的治療策略很重要，三層概念描述了膝關節內側的解剖結構。第一層由覆蓋縫匠肌的筋膜組成。第二層包含淺層 MCL、內側髕股韌帶和膝關節後內側角韌帶。被稱為膝關節主要靜態內側穩定的淺層 MCL 由平行和傾斜的纖維組成。這些平行纖維向後與第三層的斜纖維混合形成後內側囊複合體 (PMC)。在這種纖維的凝聚中，確定了後斜韌帶 (POL)，它有助於半膜肌腱的動態功能。第三層由膝關節的真囊和深 MCL 形成，由半月板股韌帶和半月板韌帶組成（圖 54.1）。

 

大多數單獨的 MCL 損傷是由對大腿外側或小腿外側的直接打擊造成的，從而產生外翻力（圖 54.2）。非接觸式外旋機制也可導致 MCL 損傷，但這些間接機制通常也會導致相關損傷，通常包括十字韌帶。詳細的病史應包括損傷機制、疼痛部位、損傷後的行走能力以及腫脹的發作。患者可能會說膝蓋內側有爆裂或撕裂的感覺。沒有積液可能表示有嚴重的撕裂，這使得液體從關節外滲出並進入周圍組織（方框 54.1）。

大多數 MCL 損傷會發生在股骨起點或關節線上方的中部，儘管確實還是會發生脛骨撕脫性骨裂的可能。 MCL 扭傷可能是單獨的或與其他膝關節損傷相結合。為了診斷相關損傷，臨床醫生應在病史和檢查中或在監測患者臨床進展時尋找出現的線索。

 

單獨性 MCL 損傷的鑑別診斷包括膝關節內側挫傷、內側半月板撕裂、髕骨脫位或半脫位，以及骨骼未成熟患者的生長板骨折。仔細的理學檢查將有助於區分 MCL 損傷與其他病理。大量積液提示關節內損傷，例如十字韌帶損傷、半月板撕裂或骨折。 Lachman、後拉和內翻壓力測試可以幫助排除伴隨的 ACL、PCL 和LCL* 複合損傷。

*原文為lateral cruciate ligament 不知是沒查到的外十字韌帶？或是外側副韌帶的另稱？

 

由於 MCL 是一種關節外結構，單獨的損傷很少會導致廣泛的關節內腫脹；然而，在 MCL 的過程中可能會出現局部水腫，並且可能會出現中度積液。 MCL 在股骨起源的損傷可能以內上髁突出增加為特徵。一旦完成對膝關節的視診，應沿 MCL 的整個過程對膝關節進行觸診，以確定最大壓痛的區域。 MCL 起點處的損傷可能與內收肌結節或髕骨附近內側支持帶附近的壓痛有關，但這也可能與伴隨 VMO 撕脫或內側支持帶撕裂的髕骨脫位或半脫位有關。為了幫助區分 MCL 損傷和髕骨不穩定的發生，可以使用髕骨誘發測試。此外，內側關節線壓痛可能表示有 MCL 損傷或內側半月板撕裂或軟骨損傷。

 

 

MCL 損傷根據外翻壓力測試的鬆弛程度進行分級：

 

為了評估 MCL 和後內側關節囊的完整性，在膝關節完全伸展的情況下進行外翻壓力測試。膝關節完全伸展時鬆弛度增加代表 MCL 和後內側關節囊嚴重損傷，並且可能合併損傷一個或兩個十字韌帶。

 

為了評估急性 MCL 損傷，需要常規的膝關節X光，包括前後位、側位和 Merchant 視圖。壓力X光片可能有助於排除青少年的生長板（骺板）損傷。在大體生物力學研究和成人體內研究中，發現與對側膝關節相比，當內側隔室間隙超過 3 至 4 mm（與膝關節屈曲 20 度時）表示 MCL 損傷為 III 級。對於近端慢性 MCL 損傷的患者，影像學評估可能會顯示內上髁附近的異位性鈣化（Pellegrini-Stieda 病變）。

 

*編按: 超音波可以對於覆蓋縫匠肌的筋膜。淺層及深層 MCL、內側髕股韌帶和膝關節後內側角韌帶作靜態及動態檢查及診斷

 

對於所有級別的單獨性 MCL 損傷，提倡快速恢復運動參與的非手術早期功能復健 (EFR) 治療方案。多項研究表示，EFR 具有可接受的再損傷率，並且能夠更快地恢復，其結果與手術或長期固定的結果相當或更好。在復健過程中使用輕型鉸鏈護膝，以允許早期活動，同時保護膝蓋免受外翻壓力。一旦疼痛消退，鼓勵使用股四頭肌和膕繩肌訓練並完全負重。由於這種以目標為導向的復健計劃，次發性肌肉萎縮被最小化，所以是功能目標的實現而不是任意的時間區段，才是限制患者重返運動的主要因素。探索運動對兔和大鼠模型中 MCL 損傷癒合影響的研究表示，運動可能導致韌帶強度和剛度的改善。

 

儘管大多數 MCL 損傷是非手術治療的，但重要的是要注意完全韌帶斷裂的特殊情況，這可能需要手術介入。MCL損傷的手術治療適應症包括：

 

MCL 的手術固定通常在損傷後 7 至 10 天內完成，並且可以通過自體移植或同種異體移植增強的初級修復或重建。沒有前瞻性隨機（1 級）研究文獻來比較修復和重建。最近的一項基於證據的系統回顧發現修復和重建都取得了令人滿意的結果；文獻無法對這兩種技術提出任何基於證據的建議。在 ACL 和 MCL 聯合損傷中，治療十字韌帶損傷不僅對恢復整體膝關節穩定性很重要，也最佳化了MCL癒合的環境。出於這個原因，大多數作者主張通過非手術的 MCL 損傷功能復健來重建 ACL。一項針對 47 名 ACL 和 MCL 聯合損傷患者的前瞻性隨機試驗（1 級證據）比較了接受和不接受 MCL 手術治療的患者的結局。在平均 27 個月的追蹤中，在膝關節功能、穩定性、ROM、力量和恢復活動方面，各組之間沒有差異。故鉸鍊式護膝和 EFR 協議可用於 ACL/MCL 聯合損傷。

 

 

MCL 損傷的 EFR 計劃分為三個不同的階段，重點是儘早恢復運動參與。 在運動員進入下一階段之前，必須達到每個功能目標。

為了完全恢復競技比賽，運動員必須滿足四個標準：

 

總體而言，恢復競技比賽的平均時間因運動和 MCL 損傷程度而異。 I 級損傷的患者需要大約 10 天來完成功能訓練計劃，而 II 級或 III 級損傷的患者需要大約 3 到 6 週（復健方案 54.1 和 54.2）。

 

• 正常步態

• 最低限度的腫脹*(-原文為selling?銷售?-)

• 全範圍運動 (ROM)

• 基本的股四頭肌控制

• 在最初的 48 小時內，每 3 到 4 小時通過冰袋或其他方式對膝關節內側進行治療性冰敷 20 分鐘。

• 早期冷凍療法提供止痛和局部血管收縮，以盡量減少初始出血和次發性水腫。腿部抬高也有助於限制腫脹。

• 在允許的情況下允許負重。

• 使用拐杖直到患者能夠行走而不再跛行，這大約需要 1 週時間。

• 對於 2 級和 3 級扭傷，佩戴輕型鉸鏈輔具。輔具應防止日常生活中的外翻壓力，但不應限制運動或抑制肌肉功能。除了在最初的 3 到 4 週內除了洗澡外，任何時候都需要佩戴輔具。

• 不鼓勵使用膝關節固定器和全腿輔具，因為它們往往會抑制活動並延長失能時間。

• ROM 練習立即開始。冷水渦浴可以使這些訓練更容易。

• 毛巾伸展練習和俯臥懸掛等練習用於獲得與對側相等的伸展或過度伸展。可以使用有重量的鞋子或較輕的腳踝重量與俯臥懸掛來幫助伸展。

• 為了促進屈曲，患者可坐在桌子的末端，讓重力幫助屈曲。未受傷的肢體可通過輕輕推動受傷的腿進一步彎曲來提供幫助。

• 在仰臥壁滑動期間可以使用類似的健側肢體輔助技術。

• 為了實現大於 90 度的屈曲，足跟滑動是在患者坐下並抓住腳踝以使膝蓋彎曲得更大的情況下完成的。

• 固定自行車也有助於恢復運動。自行車座椅最初設置得盡可能高，然後逐漸降低以增加彎曲度。

• 開始等長股四頭肌組和直腿抬高以減少肌肉萎縮。

• 電刺激可能有助於限制反射性的肌肉抑制。

 

• 將受傷腿的力量恢復到未受傷腿的大約 80% 到 90%

• 繼續使用輕型鉸鏈輔具

• 加強訓練從 4 英寸跨步和 30 度無重量深蹲開始。

• 在標準等張舉重凳或專用阻力器械上進行膝關節伸展、腿部推舉和彎舉的輕度阻力練習。通常使用重量較輕但較多重複次數的組。

• 反覆出現的疼痛和腫脹是進展過快的跡象。如果它們發生，肌力強化計劃應該放慢。

• 通過游泳、固定自行車和/或爬樓梯來實現上身、有氧和進一步的下肢調整(conditioning)。

 

• 完成正在進行的課程

• 完成一系列體育專項活動

• 建議在此階段和剩餘的運動賽季繼續使用輔具。這可以防止進一步的傷害，並至少提供心理支持。

• 漸進式跑步計劃從快速步行開始，然後是輕慢跑、直線跑，然後是短跑。接下來，通過切入和旋轉活動（如 8 字形繞和側向交叉）來實現敏捷性訓練。

• 如果出現疼痛或腫脹，則適當修改課程。

• 培訓教練或物理治療師的持續介入將有助於提供進度報告和指導活動的適當執行。

• 當運動員能夠完成一項功能測試計劃時允許，包括長跑、逐漸加快的衝刺、切入和旋轉訓練以及適當的運動專項測試。