[醫療] 足底筋膜炎 Plantar fasciitis

[臨床背景]

足底筋膜炎是醫療保健提供者治療的最常見的足部疾病之一。 在一項針對 500 名物理治療師的調查中，所有 117 名參與調查的人都將足底筋膜炎列為他們診所中最常見的足部疾病。

一項針對 2002 名跑步相關損傷患者的回顧性病例對照研究發現，足底筋膜炎是最常報告的足部疾病，佔所有損傷的 8%。人口統計調查表示，美國每年有 200 萬患者接受治療，佔骨科就診人數的 1%。 高峰人口在40至60歲之間。足跟痛最好按解剖位置分類（表 43.1）。 本節討論足底筋膜炎（下足跟痛）。 跟腱炎部分討論了後跟痛。

足底筋膜是一種緻密的纖維結締組織結構，起源於跟骨的內側結節（圖 43.1）。 在其三個部分（內側、外側和中央帶）中，最大的是中央部分。筋膜的中央部分起自跟骨結節的內側突，淺達屈指短肌、足方肌和拇外展肌的起點。筋膜通過內側縱弓延伸成單獨的束並插入每個近端指骨。內側跟骨神經為內側足跟提供感覺。小指外展肌的神經很少會被腳的內在肌肉壓迫。一些研究，例如 Baxter 和 Thigpen 的研究，表示神經卡壓（外展肌指五指）在極少數情況下確實在下足跟痛中起作用（圖 43.2）。

足底筋膜是足部縱弓的重要靜態支撐。縱弓上的應變對足底筋膜施加最大拉力，尤其是跟骨結節內側過程的起點。足底筋膜隨著負荷的增加而伸長以充當避震器，但其伸長的能力是有限的（尤其是隨著年齡的增長常見的彈性下降）。 MTP關節的被動伸展將足底筋膜向遠側拉動，同時增加足弓的高度。

 

足跟底部的骨刺不會引起足底筋膜炎的疼痛。 相反，這是由足底筋膜的發炎和微撕裂引起的。骨刺實際上是腳趾短屈肌的起點。儘管如此，這個用詞不當的說法仍然存在於普通文章中。

 

在大約 50% 的足底筋膜炎患者中發現足跟骨刺。 這超過了 Tanz 指出的正常無症狀患者中放射圖形可視化骨刺的 15% 流行率。 然而，骨刺的形成與年齡的增長有關。 隨著中年的到來，足底筋膜彈性喪失的症狀出現，這部分患者預計會發現 X光上骨刺的發生率增加。

 

下部（跟骨下）疼痛可能代表一系列病理實體，包括足底筋膜炎、五指外展肌神經卡壓、骨膜炎和跟骨下滑囊炎（表 43.2）。

足底筋膜炎在跑步和長距離步行的運動中更常見，在舞者、網球運動員、籃球運動員和需要長時間負重的職業中也很常見。足跟撞擊韌帶和神經結構造成直接重複性微創傷，特別是在中年、超重、非運動型個體，他們站在堅硬、無彈性的表面和長跑運動員中。 跟骨的足跟脂肪墊是包圍脂肪球的纖維彈性隔膜的蜂窩狀圖案。 腳後跟在腳後跟著地時吸收 110% 的體重，在跑步時吸收高達 200%。40 歲以後，脂肪開始萎縮，膠原蛋白和彈性組織流失，導致腳後跟減震能力下降。 這是造成足跟痛的一些潛在原因。 

 

在一項針對軍人的研究中，將女性、非裔美國人和年齡增長確定為風險因素。其他引述的足底筋膜炎風險因素包括繼發於與工作相關的長時間負重、不習慣跑步或行走、不合適的鞋子以及因踝關節背屈受限的過度使用。在一項病例對照研究中，確定足底筋膜炎的風險隨著踝關節背屈範圍的減小而增加； 在確定的獨立危險因素中，踝關節背屈減少比肥胖和與工作相關的負重更重要。在後來對 50 名患者因足底筋膜炎引起的失能進行的研究中，體重指數 (BMI) 是唯一與失能顯著相關的變量。疼痛強度、踝關節背屈、年齡、性別、慢性病和負重時間與失能無關。在對文獻的系統回顧中，發現 25 至 30 kg/m2 的體重指數與非運動人群的跟骨骨刺之間有很強的關聯，但足底筋膜炎的發展與年齡增長、踝關節背屈減少和長時間站立之間的關聯較弱。

 

骨刺可能與足底筋膜炎有關，但不被認為是其原因。 許多研究表示骨刺和足底筋膜炎之間沒有明確的關聯。對足底筋膜炎患者的研究報告稱，10% 至 70% 的患者有相關的同側跟骨骨刺； 然而，大多數在對側無症狀足上也有骨刺。解剖學研究表示骨刺位於短屈肌起點而不是足底筋膜起點，這進一步懷疑它在導致足跟痛中的地位。

 

儘管足底筋膜炎在急性期看起來會讓人無力疼痛，但它很少會導致終生問題。據估計，90% 到 95% 的真性足底筋膜炎患者通過保守治療可以康復。然而，這可能需要 6 個月到 1 年的時間，並且患者通常需要大力鼓勵才能繼續伸展運動、穿著合適且支撐力強的鞋子、避免高強度活動或長時間站立在堅硬的表面上。 手術治療對選定的「失敗」患者可能有所幫助，但手術成功率僅為50%～85%。

 

雙側足底筋膜炎症狀需要排除全身性疾病，如 Reiter 症候群、僵直性脊椎炎、痛風性關節病變和系統性紅斑性狼瘡。 對於 15 至 35 歲的年輕男性雙側足跟痛，應高度懷疑全身性疾病。

 

足底筋膜炎的典型表現包括在足底筋膜接入處逐漸隱匿發生的內側下足跟痛（圖 43.5）。 早晨起床或長時間步行後疼痛和僵硬會加重，爬樓梯或抬腳趾可能會加劇疼痛和僵硬。很少有足底筋膜炎患者在早上或長時間休息後的前幾步不會感到疼痛或僵硬。

足底筋膜炎的診斷僅基於臨床評估就具有合理的確定性。患者的病史通常報告以下主訴：

• 早上起床或一段時間不活動後的前幾步，足跟區疼痛加劇

• 一段時間不負重後，負重時足跟底面隱匿性疼痛發作

• 一些患者有痛性步態/跛行。

• 下足跟痛會隨著活動量的增加（例如步行）而減輕，但會在一天結束時惡化。

• 病史通常表示在出現足底筋膜炎之前近期活動有所增加。

 

• 足部生物力學評估

• 旋前足或扁平足

• 高弓足型（高足弓）

• 脂肪墊評估（萎縮跡象）

• 存在緊繃的跟腱

• 跟骨結節（跟骨的內側和外側）擠壓試驗以評估可能的跟骨應力性骨折

• 評估跑步者可能出現的訓練錯誤（例如，快速增加里程、在陡峭的山坡上跑步、劣質跑鞋、不正確的技術）

• 關於X光回顧得出結論認為常規 X 光片在成人非創傷性足底足跟痛的初始評估中價值有限，並且在初始評估中不是必需的。

• 據報導，超音波檢查可有效識別足底筋膜炎。在對文獻的統合分析中，發現通過超音波檢查測量的足底筋膜厚度是報告最廣泛的成像特徵。 慢性足跟痛患者的足底筋膜比對照組厚 2.16公分，厚度超過 4公分可診斷為足底筋膜炎。

• 如果出現頑固性疼痛（治療開始後 >6 週）或根據病史疑似應力性骨折，則進行骨掃描

• 對懷疑存在潛在系統性病變的患者進行風濕病檢查（例如，患有雙側足跟痛、頑固性症狀或相關的薦髂關節或多關節疼痛的年輕患者）

• 如果臨床懷疑神經卡壓（例如跗骨隧道），則進行肌電圖 (EMG) 檢查

• 建立正確的診斷並排除其他可能的病因（表43.2及43.3）

[足底筋膜炎的治療]
已經描述了多種治療足底筋膜炎的方法，從伸展運動到手術，但結果並不一致。 早期開始保守治療（症狀出現後 6 週內）已被證明可以加速康復； 一旦病情變成慢性，對任何形式的治療的反應都是不可預測的。 用於治療足底筋膜炎的可能的非手術治療方式包括休息、按摩、非類固醇消炎藥、夜間副木、足跟杯墊、定制和現成的輔具、注射、石膏和物理治療如震波療法。McPoil 等人。 (2008)制定了足底筋膜炎診治系列臨床指南，基於對現有文獻的全面回顧。 根據證據級別，他們將推薦級別分配給幾種常見的治療方法。
A 級推薦（有力證據）
• 預製或定制的足部輔具可在短期（3 個月）內減輕疼痛並改善功能
B 級建議（中等證據）
• 小腿肌肉和/或足底筋膜的特定伸展可以提供短期（2 至 4 週）的疼痛緩解和功能改善。 小腿伸展的劑量可以是每天 3 次或每天 2 次，使用持續（3 分鐘）或間歇（20 秒）伸展時間，因為這兩種劑量都沒有產生統計上顯著的更好效果。
• 對於症狀持續超過6 個月的患者，應考慮使用夜間副木（1 至3 個月）。 佩戴副木的理想時間長度為 1 至 3 個月。 夜間副木的類型（後部、前部或襪子型）似乎不會影響結果。
• 0.4% 的類固醇或通過離子電滲療法輸送的藥物可以提供短期（2 至 4 週）的疼痛緩解和改善功能。
C 級推薦（弱證據）
• 極少證據支持徒手治療和神經鬆動術在短期（1 至 3 個月）緩解疼痛方面的有效性。
• 跟骨或低染料貼布可以緩解7 到10 天的疼痛。

傳統上，足底筋膜和/或跟腱的伸展一直是足底筋膜炎的主要治療方法。足底筋膜特定的伸展訓練主要在通過重現絞盤機機制來控制足底筋膜的伸展，從而產生最大的組織張力。在一項前瞻性、隨機、對照研究中比較了這兩種運動方案，發現 8 週的足底筋膜特定伸展消除或改善了 52% 患者的疼痛，而跟腱伸展只有 22%。 然而，在 2 年的追蹤中，兩組之間沒有差異。在一項多中心、隨機臨床試驗中，將電療和運動與徒手治療和運動進行了比較，發現徒手治療和運動在 4 周和 6 個月的追蹤評估中產生了更好的結果。

 

已提倡短時間使用行走用石膏，以減輕腳後跟的負荷並固定足底筋膜，以盡量減少重複性微創傷；然而功效僅在回顧性研究中得到支持，沒有發表前瞻性對照試驗。在大型、隨機、對照試驗中報告的夜間副木的結果相互矛盾，一項報告夜間副木固定 1 個月後有所改善，另一項報告沒有益處。

 

皮質類固醇、A 型肉毒桿菌毒素 (BTX-A) 或自體血液注射到足底筋膜起源處已有報導，主要是小系列報導，但沒有足夠的證據明確其有效性。皮質類固醇注射的效果似乎是短暫的，足底筋膜破裂和足底脂肪墊萎縮等併發症與這種治療形式有關。

 

在對 765 名接受類固醇注射治療足底筋膜炎的患者進行的回顧性研究中報告說，36% 的患者因注射類固醇而出現足底筋膜破裂。 更值得注意的是，在 27 個月的追蹤中，50% 的破裂患者僅報告恢復一般或較差。而最近的研究報告說破裂的風險很小甚至沒有。

 

一項雙盲、隨機、對照試驗發現，與生理鹽水注射相比，BTX-A 注射具有統計學意義的顯著改善，且無副作用； 然而，追蹤時間很短（8 週），僅包括 23 名患者。 另一項有 64 名患者的前瞻性隨機對照試驗比較了自體血液注射與皮質類固醇注射，並得出結論認為，儘管自體血液注射可有效減輕慢性足底筋膜炎的疼痛和壓痛，但皮質類固醇注射在緩解速度和改善程度較好； 皮質類固醇注射液的益處在他們的患者中至少維持了 12 個月。

 

高濃度血小板血漿 (PRP) 注射已顯示出治療足底筋膜炎的前景。 在 1 級研究中，與注射皮質類固醇的患者相比，顯示注射 PRP 的患者有更大的改善。 此外，PRP 組的主觀評分改善在整個 2 年追蹤期間保持不變，而皮質類固醇組在一年後恢復到基礎線。

 

體外震波療法 (ESWT) 已被證明對 60% 至 80% 的患者有效。 ESWT 基於碎石術技術，其中震波（聲波脈衝）針對足底筋膜起源。目前，高能量（電動液壓）和低能量（電磁）設備均已獲得美國食品和藥物管理局批准用於治療慢性足跟痛。多項隨機前瞻性試驗已證明單次高能量應用和多次低能量應用是有效的。目前 ESWT 的適應症是已經存在 6 個月或更長時間並且對至少 3 個月的非手術治療沒有反應的足底筋膜炎疼痛。 ESWT 的禁忌症包括血友病、凝血病變、惡性腫瘤和骨骺開放。

 

足底筋膜炎的手術治療通常只適用於嚴重疼痛影響工作或娛樂並且對長期（12 個月或更長時間）非手術治療無反應的患者。文獻報導了部分和完全足底筋膜切開術；幾項研究報告說，只有不到 50% 的患者對他們的結果感到滿意，而且許多患者仍然存在疼痛和功能受限。 

因為生物力學研究表示，鬆解超過 40% 的足底筋膜會對足部的其他韌帶和骨骼結構產生不利影響，所以足底筋膜手術鬆解應限制在足底筋膜鬆解的 40% 以下。參見復健方案 43.1 了解足底筋膜炎的治療流程，參見復健方案 43.2 了解居家復健計劃。

 

儘管在文獻中並不常見，但在跳躍或跑步運動中可能會發生部分或完全的足底筋膜破裂。通常，這會被漏診或誤診為足底筋膜炎的急性發作。足底筋膜完全破裂通常會導致足部內側（縱向足弓）永久性喪失。這種崩潰通常會使運動員喪失能力。

 

患者通常會抱怨下腳跟區域有爆裂聲或嘎吱嘎吱聲，並伴有即刻疼痛和無法繼續比賽。 這通常發生在推起、跳躍或衝刺開始時。 在先前注射類固醇後，創傷可能會小得多（例如，走下路邊）。負重困難，足底的腫脹和瘀斑發生得相當快。 沿足底筋膜觸診可引起明顯的壓痛點。 腳趾和足背側屈經常引起足底筋膜區疼痛。

 

足底筋膜破裂的診斷是臨床診斷。 拍攝X光片（足部的三個視圖）以排除骨折。可以使用 MRI，但不是診斷所必需的。 MRI 可能會錯過實際破裂的區域，但通常會發現破裂周圍相關的出血和腫脹。

 

文獻報導了 18 名足底筋膜破裂的運動員取得了良好的效果，他們都接受了 2 到 3 週的非負重訓練，穿膝下或高筒靴子，然後再進行 2 到 3 週的負重靴子承重訓練。 所有人都同時參加了結構化的物理治療計劃。 所有患者平均在 9 週後恢復活動，沒有人出現再次受傷或需要手術的後遺症（復健方案 43.3）。

 

A. 初步治療

• 非處方藥 (OTC) 非類固醇消炎藥 (NSAID)（支持這一點的證據不足）

• 足跟墊或輔具

• 足底筋膜特定和跟腱家庭伸展運動

• 夜間副木

B. 如果 4-6 週後沒有改善

• 固定在石膏或滑輪助行器中

• X光評估以排除壓力性骨折或其他病理

• 強調足底筋膜伸展和跟腱伸展的物理療法

• 定制副木

• 處方非類固醇消炎藥（支持這一點的證據不足）

• 在足底筋膜起源處注射皮質類固醇

C. A 和 B 以外的持續症狀

• 如果有所改善，則繼續治療計劃

• 如果沒有改善，MRI 可以明確診斷，排除壓力性骨折等。

• 考慮替代療法，例如體外衝擊波療法 (ESWT)

• 只有在所有其他治療都失敗並且患者疼痛妨礙工作和娛樂時才考慮手術（部分鬆解 <40% 的筋膜）

 

伸展1: 在站立位置，患側腳離牆最遠，身體前傾，同時保持腳後跟在地板上，膝蓋彎曲。 身體前傾，直到您感覺到小腿和/或跟腱區域有伸展感。

 

伸展2: 在站立位置，患側腳離牆最遠，身體前傾，同時保持腳後跟在地板上，膝蓋彎曲。 身體前傾，直到您感覺到小腿和/或跟腱區域有伸展感。

 

踝關節外翻自我鬆動: 用手臂固定腿部。你的穩定手應該環繞你腿的末端，就在你的腳踝上方。 用另一隻手抓住腳的後部並向地板推

 

足底筋膜和屈拇趾長肌的自我伸展和鬆動: 將受影響的腿越過未受影響的腿。 將手指放在腳趾根部，將腳趾向後拉向脛骨，直到足底筋膜有伸展感。用另一隻手從腳後跟向腳趾移動足底筋膜和屈拇趾長肌。 一開始輕輕地開始，然後在可以容忍的情況下更深入地工作。

 

 

第 1 階段：第 0-14 天

• 拄著拐杖可立即非負重

• 輕型壓縮包裹每天更換幾次，持續 2-3 天

• 冰療，每天數次對腫脹/瘀斑部位進行冰敷按摩

• 在心髒水平以上的四個或五個枕頭上最大抬高 72 小時，然後每天抬高 8-12 小時（睡覺時將枕頭放在腳下）

• 第 3 天非承重、輕便、玻璃纖維石膏，佩戴 1-2 週，具體取決於疼痛的緩解情況

• NSAIDs（如果沒有禁忌症）2-3 週

• 仍處於石膏狀態時進行輕柔的主動腳趾伸展和屈曲練習

第 2 階段：第 2-3 週

• 去除玻璃纖維石膏

• 使用 1/8 英寸的氈墊從腳後跟包到蹠骨頭，並用繃帶輕輕包裹（Coban、Unna boot、Ace bandage）。 使用棉襪或 Coban 來固定毛氈。

• 足部和毛氈包裹放置在可拆卸的步行石膏中，這樣每天都可以取出足部進行治療和泳池訓練。

• 負重從使用拐杖的靴子，耐受進展到僅靴子中的負重。 疼痛是負重進展的指導因素。

• 在疼痛允許的情況下開始訓練

• 游泳

• 使用 Aquajogger.com 漂浮腰帶進行深水跑步

• 無阻力的固定式自行車

• 溫和的跟腱伸展，毛巾纏繞在腳上

第 3 階段：第 3-8 週

• 在疼痛允許的情況下使用 BAPS 板進行本體感覺練習

• 可拆卸石膏和毛氈通常佩戴 4-6 週

• 積極的腳踝強化練習取得進展。

• 進行高強度訓練，直到患者完全沒有症狀（穿網球鞋落地）2-3 週。

• 使用帶有覆蓋軟物質（如 Plastizote）的定制輔具通常有助於最終參加運動。

• 足底筋膜破裂超過 40% 的高強度運動員出現永久性損傷的情況並不少見。 出於這個原因，類固醇注射劑應該很少（如果有的話）用於高強度運動員。