[醫療] 過頭運動員的胸廓出口症候群

 

儘管過頭運動員的大多數上肢損傷通常涉及肌腱結構，但確實會發生神經和血管損傷。神經系統和血管病變在過頭運動員的上肢很常見，這可能是由於重複的過頭活動，如投球、排球、網球和游泳中發生的活動。此外，由於外部創傷、壓迫或牽拉阻力所造成的，在過頭運動員中很少見，可能會導致神經血管結構損傷。這些形式的病變會引起患者的不適，這些不適通常含糊不清，有時甚至不一致，導致試圖治療這些難以捉摸的疾病的醫療人員會感到沮喪。這很麻煩，因為這些情況不僅會妨礙表現，而且有時可能會影響肢體。

 

骨科和運動物理治療師通常是上肢受傷的過頭運動員的首選復健提供者，因此在評估神經血管損傷時必須有很高的懷疑。物理治療師可能是第一個被看到的醫療人員，隨後可能需要參考其他提供者進行進一步的診斷程序。本文描述常見神經血管病變的理學檢查和評估程序，並討論這些情況的保守治療和手術治療。也描述胸廓出口綜合徵 (TOS) 的臨床病史、解剖學相關性、檢查、評估和保守治療。

 

胸廓出口症候群是一種涉及神經血管束受壓迫的疾病，神經血管束從頸部到腋窩，然後離開腋窩。儘管在 200 多年前最初描述了 TOS，但今天這種情況通常與過頭投擲運動員的受傷有關。有些人描述了兩種（靜脈和動脈結合在一起）到三種 TOS型態，包括臂神經叢壓迫症候群、鎖骨下靜脈血管壓迫症候群和動脈症候群，後者是由鎖骨下動脈受壓引起。多達 90% 至 97% 的 TOS 患者似乎存在神經系統症狀，而動脈或靜脈症狀被認為很少發生，僅約 2% 的患者中到 5% 的患者。總的來說，估計大約 90% 是神經源性起源，而不到 1% 是動脈起源，3% 到 5% 是靜脈起源。這變得非常有問題，因為這兩個原因往往會產生相似的症狀。由於這些症狀不一致且含糊不清，有些人甚至將 TOS 視為實際診斷。難以追踪 TOS 的確切流行率。估計外科醫生診斷 TOS 的頻率是神經科醫生的 100 倍。暗示診斷是由外科醫生根據各種程序的潛在補償做出的。

 

胸廓出口由三個通道組成，臂神經叢和鎖骨下血管必須通過這些通道，以便為整個上肢提供感覺和循環。通常稱為上胸廓出口是由頸胸椎向後、第一肋在外側和由胸骨柄部向前限定的解剖區域。臂叢神經由 C5 至 T1 神經形成。臂神經叢從前斜角肌和中斜角肌之間的頸部離開，這是第一個卡住的位置之一。在這個區域，由兩條斜角肌和第一根肋骨形成一個三角形，它供應此亖角的地板（圖 35.1）。前斜角肌和中斜角肌均起源於上頸椎橫突並接入第一肋骨。與臂叢神經一起，鎖骨下動脈也將兩條斜角肌一分為二。然後這些結構一起穿過第一肋骨，同時保持在鎖骨下部下方的位置。隨著結構繼續橫向移動，它們到達由鎖骨下肌和鎖骨形成的肋鎖骨通道，第一肋內側和後部由肩胛下肌形成。該位置的壓迫可能是由於第一肋過度發育、出血、纖維化或先天性異常。當鎖骨下靜脈和腋動脈從鎖骨下方和第一肋骨上方出去時，任何這些原因都可能成為佔位壓迫的問題（圖 35.2）。就在該區域的外側，結構直接在喙突下方或後方延伸，胸小肌或肌腱的前方邊界為胸小肌或肌腱（圖 35.3）。神經血管三合體受壓可發生在上一段所述的三個區域中的任何一個：

有許多提出的 TOS 原因。此外，在確定 TOS 是否是實際病理之前，需要徹底排除大量鑑別診斷（見框 35.1）。病理生理學將基於上述三個方面進行描述。第一個區域是斜角肌間三角，前斜角肌為前，斜角肌後為中斜角肌，下為第一肋骨內側面。頸椎的損傷或外傷可能導致前部或外側頸部肌肉的保護性痙攣。這種肌肉痙攣可能直接或間接地在前斜角肌和中斜角肌之間的近端部位產生壓迫。需要背負重物（例如背包）的個人在疲倦時可能會使用輔助肌肉，這可能會產生 TOS 類型的症狀。儘管大多數過頭運動員在他們的體育活動中不需要攜帶重物，但許多是學生，他們需要在上課和下課時舉起越來越多的書，這些書似乎大部分時間都裝在背包裡。第二個關注區域發生在鎖骨和第一根肋骨之間。被稱為肋鎖骨空間，它的前緣是鎖骨的中三分之一，後內側是第一肋骨，後緣是肩胛骨的上緣。許多單側優勢的運動員，如棒球投手和網球運動員，優勢肢有明顯的肌肉肥大。肌肉質量的增加與重複的頭頂活動相結合可能會導致關節囊約束減弱，從而導致肩胛骨外展和前突增加。因為在過頭運動模式中，整個上肢作為一個單一的動力鏈發揮作用，肩胛骨下沉的增加可能會導致鎖骨下沉的增加，導致神經血管結構受壓。此外，人們認為任何導致斜角肌痙攣的活動，如頸部創傷，都可能導致鎖骨升高，從而在穿過第一肋骨和鎖骨下方時壓迫神經血管三合體。許多作者認為第一肋骨在某種程度上的形狀或形式是 TOS 的原因。第三個卡壓區域位於胸小肌腱下方靠近喙突附著處的位置。這個區域被稱為胸-喙-胸腔，上面是喙突，前面是胸小肌，後面是第 2 至 4 肋骨。我們通常在肩部向前圓（round shoulder）的過頭運動員身上看到這種情況。這是過頭運動員常見的姿勢異常，其中肩胛骨在優勢側略微下沉和前突，可能是由於長期緊繃的胸小肌所致。

 

因為 TOS 可以表現出廣泛的症狀，所以臨床表現通常非常模糊。此外，並非所有患者都表現出相似的症狀，這些症狀通常因病例而異。體徵和症狀的表現將取決於涉及哪些特定的神經或血管結構以及涉及的程度。

 

TOS 的常見運動患者通常是棒球投手，但已在多個運動員中進行描述，包括高爾夫球手、划艇運動員、舉重運動員以及同時參與網球和排球的運動員。 TOS 的診斷常常是一種排除法。其他原因，如頸椎間盤突出、肩袖損傷、周邊神經陷套、慢性疼痛症候群、心理狀況、多發性硬化症、高凝血狀態、遠端栓子的心房顫動和上肢深靜脈血栓形成都需要考慮，因為它們可以模擬成TOS的症狀。一些常見的主訴和症狀包括感覺異常，這通常涉及整個上肢，而不是某一特定神經分佈。這些感覺異常通常與令人不適的過頭活動有關。症狀緩解的範圍可以從過頭活動後立即發生到活動結束後幾個小時內不發生。這些神經系統症狀也可以被視為在上肢過頭使用後上肢疲勞或沉重。血管性症狀也可引起沉重感和疲勞感，但也會出現某種形式的遠端缺血，如怕冷、靜脈充血、手指麻木、刺痛和發紺。如果 TOS 的動脈形式發生，手臂可能會比好側的一側顯得蒼白，而靜脈形式的將導致手臂發紺、有斑點，甚至呈紫色。如果症狀持續或惡化到包括局灶性潰瘍，則應排除這種稱為“勞力性血栓（effort thrombosis）”的極端情況。勞力血栓形成與下肢深靜脈血栓形成相似，應迅速治療。勞力血栓形成可能很難診斷，因為症狀可能會在導致它的活動後消失。此外，那些有勞力性血栓形成的人通常年輕且健康狀況相對較好。

 

一些檢查測試用於診斷 TOS。經典的 Adson 動作（圖 35.4）用於暗示斜角肌是一個被卡住的部位。運動員被要求主動向檢查側旋轉他或她的頭部，深呼吸，然後在臨床醫生伸展和橫向旋轉肩部同時觸診脈搏減少時保持呼吸。在將頭部朝向待測一側旋轉時，斜角肌被收緊並導致神經血管束的主動壓縮。隨著斜角肌的收縮，第一肋骨也可能會抬高，從而導致受壓。該測試的另一種形式，其中要求運動員將頸椎旋轉到測試肢體的相反方向。運動員的脈搏減弱或症狀恢復都被視為 TOS 測試呈陽性。

其他測試被認為涉及鎖骨和第一肋骨之間的壓縮。肋鎖骨徵（圖 35.5）或測試試圖壓縮束在鎖骨和第一肋骨之間。要求運動員將肩部拉​​至收縮和下壓的位置。這是一個類似於常見的軍人的“注意”位置的位置。再次，脈搏減弱和症狀恢復是陽性測試。

 

由於胸小肌腱和喙突後部受壓，使用多項測試來診斷 TOS。 Roos 測試（圖 35.6），也被稱為正外展和外旋測試以及抬高手臂壓力測試，是一種主動測試，通過讓運動員將肩部外展 90 度同時彎曲肘部 90 度來完成。為了試圖在這個位置造成血管壓迫，然後要求運動員慢慢地打開和關閉他或她的手最多三分鐘。

Wright 測試、Wright 操作或叫過度外展測試（圖 35.7）是通過讓運動員的手臂完全被動抬高和橫向旋轉來進行的。在觸診橈動脈脈搏時，要求運動員深吸一口氣，屏住呼吸，然後旋轉或伸展頸部以增加額外效果。與所有 TOS 測試一樣，脈搏改變和症狀恢復被視為陽性測試。

 

因為 TOS 的症狀和發現並不總是一致的，所以沒有一種測試可以明確診斷這個令人困惑的問題。最好將一組測試或體徵和症狀組合在一起，以表示 TOS 是一種潛在的病理。此外，許多沒有病理或症狀的人可能會在其中一些測試中降低橈動脈脈搏。作者認為，不能簡單地通過脈搏消失就表示測試呈陽性；相反，陽性測試還必須包括症狀的恢復。雖然診斷測試或電生理研究通常是陰性的，但它們有助於排除可能導致類似症狀的其他更常見的情況

與大多數骨科疾病一樣，初始治療通常是保守的。儘管對於這些患者的最佳治療方法存在爭議，但對於有爭議的神經源性 TOS 患者，應在考慮手術前嘗試採取保守措施。在短期追蹤中，76% 至 100% 的患者獲得了良好至極好的結果，至少一年後這一比例略低於 59% 至 88%。TOS 保守治療的不良結果已被證明與肥胖、工作代償和涉及腕隧道或肘隧道的雙陷套病理有關。

 

在某些情況下，試用非類固醇抗炎藥、注射劑或藥物物理治療導引（如聲波導入法或離子導入法）可能是有益的。將肉毒桿菌毒素注射到斜角肌中可以暫時緩解由胸廓出口神經血管壓迫引起的疼痛和痙攣。如果患者在持續任何時間的活動後感到疼痛，則從這些活動中獲得相對休息是先決條件。很多時候，我們看到看似次發的 TOS，其中運動員還有許多其他問題，這些問題實際上可能會推動所呈現的 TOS。其他因素可能包括夾擠症候群、細微的不穩定、肩胛骨和肩袖疲勞以及力量不足。在積極復健開始之前，必須讓這些其他條件和病理有機會“冷靜下來”。必須強調的是，相對休息只是意味著足夠的休息來緩解症狀。對於職業運動員來說，這可能意味著在幾週內將投球練習減半。其他時候這可能意味著完全停止投擲。這取決於運動員的活動水平和誘發程度。

 

保守治療的一個組成部分是改善姿勢。含胸可能會減少神經血管結構的可用空間。由於肩胛骨周圍肌肉疲勞或虛弱，造成發作的其他原因可能是肩胛骨穩定性差。肩胛肌無力和疲勞會導致後胸的肩胛骨定位錯誤。我們經常在過頭運動員身上看到的三種特定的肩胛骨運動障礙或模式。在 I 型下角運動障礙中，肩胛骨的下內側角很突出。這有時被稱為肩胛骨傾斜（scapular tipping)。在 Kibler II 型運動障礙中，肩胛骨的整個內側緣從後胸壁升高，通常稱為翼狀肩胛（wing scapular)。第三種類型的運動障礙是 Kibler III 型，其中整個肩胛骨在肩部運動開始的早期升高，這是肩袖撕裂後的典型模式，也被稱為“聳肩”（shoulder shrug)。如果肩胛骨傾斜和/或側翼與肩胛肌肉疲勞或虛弱有關，則復健必須從肩胛穩定練習開始。加強肩胛穩定肌應該結合治療性練習。引起肩胛肌肉最大 EMG 活動的活動包括肩屈曲（圖 35.8）、肩外展（圖 35.9）、肩胛骨平面上的肩外展或肩關節外展（圖 35.10）和俯地挺身＋（圖 35.11）。

當軟組織攣縮導致肩胛骨傾斜和翼狀突起時，可能需要軟組織操作或鬆動治療。常見的僵硬部位包括胸小肌、鎖骨段胸肌和頸部肌肉，如斜角肌和斜方肌。最近的一項研究表示，在嘗試獲得胸小肌柔軟度時，角落伸展（圖 35.12）優於坐姿手動伸展或仰臥手動伸展。但在研究中仰臥手動伸展也增加了柔軟度，所以我們也繼續使用它（圖 35.13）。為了那些患有盂肱前部過度鬆弛或不穩定的運動員伸展胸大肌和胸小肌的一種方法，在這種方法中，使用毛巾墊將要伸展的肩膀靠在牆角上。伸展是通過收縮肩胛骨開始的。可以通過用另一隻手將胸肌拉向中線來進一步增強這種伸展。其他需要關注的領域可能是肩鎖關節或胸鎖關節的活動不足或有缺陷的關節運動學。可能需要評估肩鎖後向前滑關節動作以及胸鎖關節的抬高和壓低以及前突/後縮。

 

對前肩肌肉使用軟組織鬆動技術並不少見，包括最常見的胸小肌和鎖骨下肌。此外，由於上肢的代償模式，頸椎肌肉也會受到影響。這可以通過對肌肉或肌腱單元使用直接壓力、平行變形或垂直掃弦技術來完成（圖 35.14）。通常在執行這些技術時，局部應用濕熱通過使傷害性疼痛纖維變鈍來引入肌肉鬆弛。進行軟組織鬆動後，謹慎的做法是進行伸展運動以進一步拉長受影響的軟組織。可以使用多種伸展軟組織的方法。手動被動伸展胸小肌（圖 35.15）、胸大肌（圖 35.16）、頸椎（圖 35.17）、斜方肌（圖 35.18）和提肩胛肌（圖 35.19）是常見的。如果標準伸展似乎沒有好處，則可以使用收縮放鬆或其他本體感覺神經肌肉促進技術。在滾筒上使用低負荷長時間伸展技術有時是有益的。適當的呼吸技巧似乎有助於更放鬆，從而更容易伸展。

因為斜角肌附著在第一根肋骨上，當肌肉痙攣時，它們可能會抬高第一根肋骨，使其接近鎖骨的下緣。當神經血管束在鎖骨和第一肋骨之間通過時，肩部無力和肩帶損傷會導致神經血管束受壓。第一肋骨活動度的恢復可以增加肋鎖骨空間並減少出口處神經血管結構上的負荷。可以執行徒手治療技術來活動第一肋骨（圖 35.20）。

如果存在神經活動性喪失，則可以將神經活動納入治療過程中以改善神經組織的滑動。可以修改技術以強調需要鬆動的特定區域。這些治療技術應該以無痛的方式進行。也可以在家庭計劃中指導患者最初進行大約 20 次重複，逐漸增加到每天 1 到 2 次耐受的 100 次重複。

 

由於這些情況通常是慢性的，因此應該利用長期的復健治療來獲得最大的益處。四到六週的治療嘗試解決這些情況並不少見。當保守方法無法解決時，手術是有症狀的 TOS 的次佳選擇。已經描述了幾種技術，包括經腋窩或鎖骨上 TOS 減壓術去除第一肋骨、切除前中斜角肌和臂神經叢鬆解術，有時還進行胸小肌腱切斷術。