[醫療] 髕骨軟骨軟化症 patellar chondromalacia

軟骨軟化症（病態軟骨）是骨關節表面的透明軟骨表層的一種疾病。它導致透明軟骨軟化，隨後撕裂、裂開和侵蝕。它通常被認為牽涉到膝關節的伸肌機制，因此通常被稱為髕骨軟骨軟化症、髕股疼痛症候群或跑者膝。髕骨的下表面覆蓋著透明軟骨，該軟骨與覆蓋著透明軟骨的股溝（滑車溝）相連。創傷後損傷、微創傷磨損和醫源性藥物注射可導致軟骨軟化症的發展。軟骨軟化發生在任何關節中，尤其常見於有創傷和畸形的關節。

 

幾種途徑導致軟骨軟化症的發展。患者可以避免向關節中注射有軟骨毒性藥物的醫源性注射。關節內注射布比卡因（一種麻醉藥）和高劑量或頻繁關節內注射皮質類固醇會導致軟化和/或關節軟骨功能障礙。大多數情況下，軟骨軟化症與髕股關節透明軟骨的異常（微創傷）磨損和撕裂有關。髕骨在髕股關節中的橫外向位移是軟骨軟化症的常見原因。雖然緊密的外側支持帶或外側滑膜皺襞可能與這種定位的原因有關，但異常的 Q 角通常是原因。

 

Q 角是測量股四頭肌拉力相對於髕骨肌腱拉力對髕骨的拉力。男性的正常角度為 14 度，女性為 17 度。之所以產生這種差異，是因為在解剖學上，女性的骨盆通常比男性寬。 Q 角是通過從髂前棘中心到髕骨中心畫一條線（股四頭肌拉力）和從髕骨中部到脛骨結節畫第二條線（髕腱拉力）來測量的。異常高的 Q 角表示髕骨在股骨滑車槽中的橫外向拉力和關節軟骨磨損的機制。

 

髕骨在垂直平面上的排列也可能是異常的。 Patella alta（高位髕骨）和 patella baja（低位髕骨）都是導致軟骨軟化症的原因。軟骨軟化症也被視為導致股四頭肌萎縮的損傷、固定和外科手術的併發症。原因是由於股四頭肌對髕骨的拉力減弱而造成的微創傷。最後，導致膝關節外翻方向增加的足部和踝關節解剖變異，例如扁平足（pes planus）會導致髕股關節的橫向磨損增加。鞋子，例如高跟鞋，會增加髕股關節的壓力，也會導致軟骨軟化症。

 

女性多於男性受到影響，這歸因於女性 Q 角增加。似乎沒有荷爾蒙導致變異。參加跑步運動的活躍年輕人或通過反复爬樓梯和/或跪下增加髕股關節壓力的工人，軟骨軟化症的發病率較高。

 

透明軟骨由分散在整個細胞外基質中的軟骨細胞組成。該基質由第 2 型膠原蛋白、蛋白聚醣和水組成。軟骨細胞產生蛋白聚醣，然後分泌到細胞外基質中。透明軟骨是無血管的。它的營養物質從滑液中擴散到基質中。由於血液供應不足，它不能很好地修復。透明軟骨也沒有淋巴和神經組織。軟骨對環境和物理負荷都有反應。透明軟骨的破壞可以響應於注入關節的軟骨毒性物質而發生。它也可以通過暴露於因關節內細菌感染而產生的細胞分裂素和蛋白水解酶而發生。透明軟骨退化也會因為微創傷磨損而發生。對髕股關節產生壓縮應力或增加施加於關節的負荷的重複活動可導致軟骨軟化症。

 

衰老也會影響透明軟骨。軟骨中的軟骨細胞數量減少，這與產生的蛋白聚醣數量減少有關。這種減少導致軟骨的水含量減少。由於膠原纖維的交聯，軟骨的彈性特性也會隨著老化而喪失。透明軟骨的淺表區是衰老過程中退化的第一個區域。

 

透明軟骨有四個區域。最表面的區域是滑動面，它是透明軟骨的關節面。其膠原纖維的排列平行於關節表面以抵抗剪切力。其他層包括抵抗壓縮力的過渡區和抵抗剪切力的深層。該區域的膠原纖維垂直於關節面。第四個區是深鈣化區。該區域包含羥基磷灰石和鈣鹽。深鈣化區將透明軟骨固定在骨骼上。

 

膝關節前部疼痛是軟骨軟化症患者最常見的主訴。這種疼痛通常會因增加髕股關節壓力的活動而加劇，例如爬樓梯、下蹲和跑步。膝關節前部疼痛的鑑別診斷包括霍法脂肪墊症、髕股關節剝脫性骨軟骨炎、髕腱炎、高位髕骨、低位髕骨、髕骨不穩定、皺襞和雙髕骨。

 

軟骨軟化症的各種病因要求全面的病史和身體評估以正確診斷這種情況並避免由於誤診而導致的管理不善。病史應包括評估以前的創傷、合併症、關節不穩定、足踝疼痛或功能障礙以及活動。同樣，理學檢查應評估股四頭肌的外觀、足部和踝部的方向，以及對髕股關節的具體評估。

 

髕股關節的具體評估應包括疼痛、積液、股四頭肌力量、髕骨活動度和捻發音的評估。專門評估膝關節軟骨軟化症的檢查是Clark’s測試。該測試通過將髕骨壓縮到股骨滑車中並讓患者收縮其股四頭肌—將髕骨拉過凹槽來評估髕骨磨削和疼痛。膝關節 X 光檢查可評估髕骨解剖結構和膝關節定位，MRI 可進一步評估關節軟骨含水量和磨損情況。

 

軟骨軟化症的外橋（Outerbridge）分類是描述退化過程嚴重程度的最常用方法。這種分類是指四種不同的漸進性退化程度。在同一個膝蓋中發現幾種不同嚴重程度的退化過程並不少見。 1級是軟骨的簡單軟化。 2 級是一種更進階的退化形式，根據透明軟骨的纖維進行分類。 3級代表關節軟骨裂開至軟骨下骨。 4 級是最嚴重的形式，指的是已經沒有關節軟骨覆蓋。通常，這些程度是通過膝關節的關節鏡評估來評估的。 MRI 也可以對關節軟骨磨損程度進行分類，但不如關節鏡檢查時的視覺評估準確。

 

↑這是髕骨軟化的核磁共振，可以看到髕骨的內側小面上的軟骨有缺損，同時合併了骨水腫，而股骨內髁的軟骨也有相對的受損

 

軟骨軟化症患者的治療很困難，並且沒有一種特定的治療形式被普遍接受為照護標準。醫療介入應基於理學檢查結果，包括髕骨穩定護具、加強股四頭肌的物理治療、減少足旋前的輔具和非類固醇消炎藥。有時提倡使用高濃度血小板血漿治療 (PRP)，但目前這不是照護標準。 PRP 並沒有被證明可以持續改善患者的預後。同樣，一些作者推薦了增生療法，但它也不是照護標準，也沒有被證明可以持續改善患者的預後。

 

當對保守醫療介入沒有反應時，需要進行手術治療。關節鏡評估和隨後的病變軟骨清創（軟骨磨損）、皺襞鬆解或外側支持帶鬆解通常是手術治療的第一線。有時，開放式重新對齊的術式會用於改善髕股關節移動。可選擇進行髕股置換關節置換術，但很少使用。

 

因髕骨軟骨軟化而導致膝關節疼痛的患者通常可以完全康復。根據具體情況，恢復可能在短短一個月或數年內發生。青少年通常會實現長期康復，因為他們的骨骼仍在生長，並且他們的症狀在成年後通常會有所改善。

 

[提高醫療團隊成果]
髕骨軟骨軟化症的診斷和管理是複雜的，最好跨專業團隊完成。 一旦確診，介入就很困難，因為沒有一種治療方法對所有患者都有效。 非手術治療通常是第一步。 如果失敗，PRP 和增生療法可能是其他選擇。 當保守措施失敗時進行手術。 然而，手術並不總能產生足夠滿意的結果，部分的患者還是繼續抱怨疼痛。

 

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