[醫療] 後十字韌帶損傷

過去幾年儘管取得了這些進展，但 PCL 損傷的評估和治療的許多方面仍然存在重大爭議，尤其是 PCL 損傷膝關節的自然病程。對 PCL 的解剖學和生物力學的理解不斷加深，這為設計用於非手術環境和手術後治療的復健計劃提供了更加合理和可靠的基礎。

 

正常的 PCL 是一種複雜的韌帶結構，接入於脛骨近端的後部和股骨內側髁的外側。韌帶由兩個功能束組成：一個較大的前外側束，在膝關節彎曲時產生張力，而較小的後內側束在膝關節伸展時產生張力（圖 53.1）。在韌帶中間（midsubstance)，前外側束的橫截面大約是後內側束的兩倍。前外側束也更硬，並且具有更高的破壞極限負荷。 PCL 作為脛骨後移的主要約束和外旋的次要約束。

PCL 的斷裂通常是由於脛骨近端受到直接打擊、腳處於蹠屈位置時膝蓋跌倒或膝蓋過度屈曲所致。不太常見的原因包括過度伸展或合併旋轉力。通常情況下，韌帶在其中間部位受傷，但已經發現了脛骨或股骨附著點的撕脫。損傷可能與 PCL 無關，也可能與多處韌帶損傷或膝關節脫位有關。孤立的傷害往往發生在田徑運動中，而綜合性傷害通常是高能量創傷的結果。

 

許多測試可用於臨床評估 PCL 的完整性。膝關節屈曲 90 度的後拉試驗已被證明是最敏感的。其他測試包括後垂測試、股四頭肌主動測試和反向樞軸移位測試。

還必須評估膝關節的旋轉穩定性，以排除對後外側韌帶複合體的任何相關損傷。在 PCL 損傷的情況下進行 Lachman 測試時，還必須小心。很容易假設前移代表 ACL 的損傷，而實際上它可能是脛骨從先前異常的後半脫位位置恢復到正常位置。還應適當評估副韌帶和半月板。

生物力學研究產生了在評估 PCL 損傷時應考慮的幾個關鍵點。

 

PCL 損傷的分類基於後拉試驗期間內側脛骨平台與內側股骨髁的關係（圖 53.2）。

 

X光片通常是陰性的；但是，他們可能會確定是否存在可以重新連接的骨性撕脫傷（剝離性骨折）。 PCL 損傷後這兩個腔室發生退化性變化的趨勢。

 

膝關節的被動 ROM 導致在整個運動弧內完整 PCL 中產生最小的力。重建後，除了在大於 60 度的屈曲角度小幅增加外，沒有注意到力量產生的顯著變化。

 

仔細檢查了在開放和閉鎖動力​​鏈訓練期間在膝蓋中產生的剪切力，在整個膝關節 ROM 的閉鎖動力鏈運動過程中會產生後剪切力，隨著膝關節屈曲的增加產生更大的力。在開放式動力鏈活動中，在屈曲訓練期間似乎會對 PCL 施加了巨大的力。然而，在開放動力學鏈延伸的情況下，從 0 到 60 度在 PCL 中似乎產生了最小的力或沒有產生力，但從 60 到 90 度在 PCL 中產生了顯著的應力。已經證明，改變阻力墊的位置可以改變開放式動力鏈訓練產生的力。

 

運動過程中 PCL 中產生的力的大小遠大於 ACL，這可能是 PCL 移植物在手術重建後傾向於伸展的一個因素。趨勢是盡可能避免重建 PCL，但適當的復健可能可以避免進行性鬆弛的發展並改善重建的結果。已計算出可以通過股四頭肌、膕繩肌和腓腸肌的共同收縮來動態降載十字韌帶。研究結果間接支持腓腸肌在PCL的動態穩定作用，他們證明與未受傷的膝關節相比，在 PCL 缺陷的膝關節產生屈曲扭矩之前腓腸肌的活化更早。故目標應該是盡量減少復健期間潛在有害的力量產生。

 

似乎可以在整個屈伸範圍內安全地進行被動運動。在 PCL 復健時，無論是作為非手術治療還是在重建後，都應謹慎使用任何類型的主動閉鎖動力學鏈活動，無論是在任何 ROM 中。如果使用這些訓練，則應在 ROM 中進行，將膝關節的屈曲限制在 45 度或更小，以避免在 PCL 中產生更大的力。開放式動力鏈屈曲訓練在 PCL 中產生極大的力，應完全避免，而在較低的屈曲角度（從 60 度到 0 度）進行時，開放式動力鏈伸展似乎是安全的。然而，在這個範圍內，髕股關節壓力最大，發生髕股關節症狀的風險很大。因此，我們不建議在 PCL 損傷或重建後的復健過程中常規使用開放鏈運動。

 

[自然病史]
單純孤立性的 PCL 損傷的自然病史仍存在爭議。在許多研究中，孤立的 PCL 損傷已被證明在非手術治療中表現良好，而其他研究則在保守治療後表現出較差的結果。已經嘗試確定哪些變量可以預測保守治療的 PCL 損傷的結果。在一些研究中，增加的股四頭肌力量與改善的結果相關，而其他研究則沒有發現顯著的關係。證明主觀和客觀的功能結果與膝關節鬆弛無關。然而，他們所有的患者都表現出 II 級或更低的鬆弛度。文獻對 215 名急性、孤立的 I 級或 II 級 PCL 損傷患者進行了平均近 8 年的前瞻性追蹤。 PCL 鬆弛程度與主觀結果評分無關。值得注意的是，主觀評分並沒有比受傷時的評分下降。得出結論，通過適當的非手術治療，80% 的 PCL 破裂可以產生良好或優異的結果。目前尚不清楚更嚴重的鬆弛對保守治療的結果有何影響。退化性變化的發展，特別是在內側脛股和髕股腔室，也是一個有爭議的領域。一些研究表示，在 PCL 損傷保守治療後，退化會隨著時間的推移而增加，而其他研究則沒有。與撕裂的 ACL 不同，更像是撕裂的 MCL，PCL 可能會隨著時間的推移恢復連續性。在追蹤中，68 名 PCL 損傷患者中有 63 名的臨床鬆弛度與最初評估時相同或更少。可能會告訴患有孤立性 PCL 損傷的運動員，後側鬆弛的程度可能會隨著時間的推移而改善，但這並不意味著主觀上的膝蓋更好。

 

顯然，孤立的 PCL 損傷可能不像曾經認為的那樣良性。問題不是不穩定，而是一種進行性失能。大多數研究表示，保守治療孤立性 PCL 損傷後的功能結果相當好，但仍有大量患者出現膝關節疼痛和早期退化性變化，儘管功能恢復良好。不幸的是，手術治療並沒有被證明可以持續改變這些損傷的自然病史。

 

[復健注意事項]
一般來說，PCL 損傷後的復健治療往往比 ACL 損傷後更保守。 PCL 損傷的嚴重程度也應依照非手術治療的積極性。 I 級和 II 級損傷後的復健進展可能更快，而 III 級損傷後的復健進展更慢。重建後，使用不同的方案，並且再次使用比 ACL 重建後更保守的方法。

 

[活動]
因為被動運動對完整的 PCL 施加的壓力可以忽略不計，而膝關節屈曲超過 60 度時對 PCL 移植物的壓力很小，因此使用 CPM 可能對非手術治療和重建後的 III 級損傷有益。早期的主動運動可能會使韌帶承受過大的力並導致伸長和隨後的鬆弛。對於非手術治療的 I 級和 II 級損傷，可耐受的無阻力主動運動可能是安全的，但在早期治療階段，包括負重在內的阻力運動應限制在 0 至 60 度的彎曲弧度。

 

[承重]
鼓勵負重。對於非手術治療的輕度損傷，負重應在限制為 0 至 60 度運動的輔具中。對於非手術治療和 PCL 重建後更嚴重的損傷，負重應在早期治療階段鎖定在伸展的輔具中，並逐漸進行。

 

[外部支撐]
在 III 級孤立性 PCL 損傷重建後或非手術治療期間，防止脛骨因重力和腿部重量以及膕繩肌拉力而向後移位非常重要。適當的支撐有助於抵抗這些力，但治療師必須意識到發生後垂(posterior sag) 的可能性。如果使用 CPM 裝置，則必須包括阻力帶以向後支撐近端脛骨。訓練也必須在脛骨的手動支撐下進行。或者，可以俯臥進行屈曲訓練，從而消除脛骨上的後平移重力。關於 PCL 損傷後功能性支撐效果的訊息有限。目前，通常建議使用功能性輔具，儘管幾乎找不到支持該建議的科學數據。

 

[肌肉訓練]
股四頭肌強化是PCL損傷後復健的基礎。如前所述，股四頭肌的功能是動態穩定脛骨並抵消膕繩肌的後拉力。開放動力鏈伸展活動對 PCL 施加的壓力最小，但會導致髕股關節力升高。我們建議使用 0 到 45 度的閉鎖動力鏈活動作為保護 PCL 和髕股關節的折衷方案。應避免產生高後剪切力的開放式動力鏈屈曲活動。

 

[髕股關節]
在 PCL 損傷後的復健過程中，髕股關節特別容易出現症狀。膝關節運動學的改變在關節上施加了更大的力，導致關節表面的早期退化。此外，在膝關節屈曲度較低（0 到 60 度）下進行的開放式動力鏈伸展運動會在整個髕股關節產生極高的關節反作用力。

 

[治療]
關於 PCL 損傷的治療仍有很多爭論。目前，大多數人認為膝關節韌帶聯合性的損傷需要手術修復或重建；然而，對於孤立性 PCL 損傷何時需要重建尚無明確共識（圖 53.3 和 53.4）。對於急性孤立的 I 級或 II 級 PCL 損傷，常見的建議是非手術復健（復健方案 53.1）。對於急性孤立的 III 級損傷，手術的明確適應症是骨接點部位韌帶的撕脫/剝離或“拉脫”損傷。不太清楚的是韌帶中間物質破裂的手術治療適應症。一些人主張對所有急性孤立性 III 級 PCL 損傷進行非手術治療，而另一些人則建議對年輕、需求量大的患者進行重建。

對於慢性損傷，I 級和大多數 II 級和 III 級損傷通過復健和活動調整進行治療。手術適用於有症狀的慢性 II 級和 III 級損傷。症狀通常是疼痛或不穩定。骨掃描呈陽性，表示運動學變化導致早期關節退化，可能會促使手術重建，以防止關節關節病變的進展。

 

[非手術治療]
對於 I 級和 II 級損傷，進展可以迅速進行，只需最少的固定、早期強化、本體感覺和神經肌肉訓練，並相對較快地恢復完全活動。 III 級損傷後的結果難以預測，未發現後外側角(Posterolateral corner) 損傷的可能性很大。因此，對於 III 級損傷，建議採用更保守的方法。這些損傷通常通過短期固定治療，在早期癒合階段採用被動而不是主動運動，以及不太積極的肌力強化計劃。一項長期追蹤研究（6 至 12 年）發現，在受傷後 1 年內接受手術的患者，其功能結果明顯優於後來接受手術的患者；作者建議非手術期從受傷後延長不超過 1 年。

 

[手術治療]
從歷史上看，PCL 重建的手術方法包括經脛骨固定，其中移植物從近端和後部穿過脛骨，在進入膝關節之前圍繞脛骨隧道後開口的上邊緣旋轉 90 度。(所謂 “殺手曲線”）（圖 53.5）。由於此時的摩擦會導致移植物伸長和失敗，因此開發了脛骨嵌入體技術以避免將移植物放置在該位置。脛骨嵌入體技術包括在關節鏡下放置一個或多個股骨隧道，並在脛骨後部骨中打開一個槽，將移植物固定到解剖學的脛骨附著足跡上。對 20 名患者的脛骨嵌體和經脛骨技術進行的比較發現，在至少 2 年的追蹤中，功能結果沒有顯著差異；無論使用何種技術，90% 的患者都對他們的結果感到滿意。據文獻報導，關節鏡下脛骨嵌入體技術（單束和雙束）可以獲得與開放技術相似的結果。

與 ACL 一樣，最近的重點是重建 PCL 的兩個束，以試圖恢復更正常的膝關節解剖和功能。雙束 PCL 重建的生物力學測試產生了相互矛盾的數據，臨床研究並未顯示雙束技術產生卓越的功能結果。對文獻的系統回顧得出結論，單束或雙束 PCL 重建的優越性仍然不確定。文獻建議根據損傷模式選擇適當的 PCL 重建技術：單束重建的急性（受傷後 3 週）、孤立或聯合 PCL 損傷（PCL/後外側角、PCL/MCL、膝關節脫位） 及急性或慢性 PCL 損傷且後內側束和半月板股韌帶保持完整；當 PCL 複合體的所有三個組成部分（前外側和後內側束帶和半月板股韌帶）都破裂時，進行雙束重建。因為在股骨髁鑽兩個隧道可能會干擾髁的血液供應並增加骨折的風險，文獻建議在術後早期進行一段時間的保護性負重，以降低雙束重建患者的骨折風險。然而，沒有臨床研究專門評估術後復健對雙束重建臨床結果的影響。

無論使用何種技術，成功 PCL 重建的關鍵：識別和治療所有病理，使用堅固的移植材料，在解剖接入部位準確放置隧道，最大限度地減少移植彎曲，使用移植固定，並使用機械移植拉緊裝置，使用主要和備用移植物固定，及適當的術後復健計劃（圖 53.6）。

與 ACL 重建後相比，PCL 重建後的復健方案較為保守，這主要是因為膝關節活動和運動過程中產生的更大的後剪切力。預防小腿後垂和膕繩肌活動對於避免殘餘鬆弛非常重要。儘管採用了這種保守的方法，但 PCL 重建後很少出現運動問題。隨著對移植物癒合生物學的深入了解和手術技術的改進，加速復健方案可能被證明是安全的，但目前，有關積極復健的訊息有限，必須加強保護移植物免受潛在有害力量的影響（復健方案53.2)。

 

[一般準則]
• 禁開放鏈訓練
• 注意不要讓脛骨後移（通過重力、肌肉作用）
• 沒有連續的被動運動(CPM)
• 髖關節漸進式阻力訓練（PRE）的阻力要放置在膝蓋上方，用於髖關節外展和內收；髖關節屈曲的阻力可能在遠端。

 

[第 1 階段：第 0-4 週]
[目標]
• 保護正在癒合的骨骼和軟組織結構。
• 盡量減少固定的影響。
• 早期保護 ROM（防止脛骨後下垂）
• 股四頭肌、髖部和小腿的 PRE，重點是限制髕股關節受壓和脛骨後移
• 對患者進行教育，以明確了解復健過程的局限性和期望，以及支持脛骨近端和避免下垂的需要
[支撐]
• 輔具鎖定在 0 度 1 週
• 手術後 1 週，物理治療師或運動教練完成被動 ROM 的輔具解鎖。
• 指導患者進行帶輔具的自我管理被動ROM，重點是支撐脛骨近端。
[承重]
• 在拐杖允許的情況下，輔具在伸展時鎖定
[特別注意事項]
• 休息時要枕在脛骨後部近端以防止後部下垂
[治療性訓練]
• 髕骨活動
• 俯臥被動屈伸
• 股四頭肌組
• 直腿抬高 (SLR)
• 髖外展和內收
• 踝泵
• 腿後肌和小腿伸展
• 使用 Theraband 進行小腿訓練，逐漸發展為站立提腿並完全伸膝
• 從中立位作站立伸髖
• 功能性電刺激（可用於追踪不良的股四頭肌收縮）

[第 2 階段：第 4-12 週]
[進入第 2 階段的標準]
• 良好的股四頭肌控制（良好的股四頭肌組，SLR 沒有脛骨後下垂）
• 大約 60 度的膝關節屈曲
• 全膝伸展
• 沒有活動性發炎的跡象
[目標]
• 增加ROM（屈曲）
• 恢復正常步態
• 繼續加強股四頭肌和膕繩肌的柔軟度

[支撐]
• 4-6 週：僅在受控步態訓練時解鎖輔具（患者在參加物理治療或在家時可以帶著解鎖的輔具行走）。
• 6-8 週：所有活動都解鎖輔架。
• 8 週：停用輔具（在醫生允許的情況下）。

[承重]
• 4-8 週：可以忍受的情況使用拐杖負重
• 8 週：如果患者在 SLR 中沒有出現股四頭肌滯後(quadriceps lag)，可以停止使用拐杖
• 全膝伸展
• 膝關節屈曲 90–100 度
• 正常步態（患者可以使用一根拐杖或拐杖直到達到正常步態）
[治療性訓練]
[第 4-8 週]
• 牆壁滑梯（0–45 度）
• 微蹲（0-45 度）
• 腿部推舉（0–60 度）
• 屈曲、外展、內收、從中立位伸展的四向髖關節訓練，膝蓋完全伸展
• 在泳池中行走（在深胸水中恢復正常的腳跟-腳趾步態模式）
[第 8-12 週]
• 固定式自行車（腳向前放在踏板上，不使用腳趾夾以盡量減少膕繩肌活動，座椅設置略高於正常高度）
• Stairmaster、橢圓踏步機、NordicTrack
• 平衡和本體感覺活動
• 坐姿提踵
• 腿推舉（0–90 度）

 

[第 3 階段：第 3-6 個月]
[進入第 3 階段的標準]
• 完全、無痛的 ROM（注意：術後 5 個月內屈曲度不足 10-15 度的情況並不罕見。）
• 正常步態
• 良好到正常的股四頭肌力量
• 無髕股不適
• 醫生批准開始更集中的閉鎖動力鏈訓練進展
[目標]
• 恢復任何可能妨礙功能進展的殘餘運動損失。
• 功能進步並防止髕股關節刺激。
• 使用閉鎖動力鏈訓練提高功能強度和本體感覺。
• 繼續保持股四頭肌的力量和膕繩肌的柔軟度。
[治療性訓練]
• 繼續閉鎖動力鏈訓練的進展。
• 跑步機步行
• 穿著濕背心或腰帶在泳池中慢跑
• 游泳（不可蛙踢）

[第 4 階段：第 6 個月 – 完整活動]
[進入第 4 階段的標準]
• 無明顯的髕股或軟組織刺激
• 具備必要的關節活動度、肌肉力量、耐力和本體感覺，以安全恢復運動參與
[目標]
• 安全和逐漸恢復運動參與
• 維持力量、耐力和功能
[治療性訓練]
• 繼續閉鎖動力鏈訓練的進展
• 運動特定的功能進展，可能包括但只不限於
  • 滑板
  • 慢跑/跑步進程
  • 八字形、側向交叉(carioca)、向後跑、切入
  • 跳躍（增強式）
[回歸體育的標準]
• 完整、無痛的 ROM
• 令人滿意的臨床檢查
• 對側腿股四頭肌85% 力量 
• 對側腿 85% 的功能測試
• 鬆弛度測試沒有變化