[醫療] 肩夾擠症候群 (shoulder impingement)

“夾擠症候群”的臨床診斷由 Charles Neer II 博士於 1972 年引入，包括一系列疾病，從慢性滑囊炎和棘上肌腱的部分撕裂到完全撕裂。據推測，肩袖由於擠壓由肩峰前三分之一、喙肩韌帶和肩鎖關節組成的喙肩峰的粗糙下表面而發生進行性病理變化（圖 33.1）。自從 Neer 的原始報告以來，對肩部的更多了解導致了這種臨床症候群的診斷和治療的進一步發展，我們現在認為它代表了肩袖病理學的連續統一體。

 

夾擠症候群—或者更準確地說是肩袖病變—會導致肩部疼痛、無力，以及三角肌接點和上臂外側區域的轉移痛或感覺異常。有必要對上肢和軸向脊柱進行徹底檢查，以排除可能產生類似症狀或與夾擠症候群共存的其他病理。在對夾擠症候群患者進行綜合評估時，還應考慮和評估近端（即軀幹和髖部）的作用。當懷疑夾擠症候群時，重要的是區分可能的肩袖病理類型：原發性肩峰下（喙肩峰弓）、繼發性肩峰下（喙肩峰弓）和內部。大多數夾擠症候群病例歸因於原發性或繼發性。準確的診斷對於指導最合適的治療過程是必要的。無論何種類型的肩袖夾擠，都會改變肩袖的肌肉功能並導致盂肱 (GH) 關節的動態控制減弱。在建立最佳力量和神經肌肉控制之前，繼續在肩部或肩部水平以上使用手臂會進一步夾擠肩袖。如果沒有及早發現和糾正袖帶夾擠，問題可能會導致組織退化並導致肩袖撕裂。 Neer 分類仍然被廣泛使用，並在方框 33.1 中進行了描述。

 

原發性肩峰下夾擠是肩袖和喙肩弓（肩峰、喙肩韌帶和/或喙突）之間異常機械關係的結果。它還包括可能導致肩峰下出口變窄的其他“主要”因素（表 33.1）。原發性夾擠的患者通常年齡超過 35 歲，主訴肩前外側和上臂外側疼痛，無法在患側睡覺。他們抱怨肩部無力，這可能是由於疼痛抑制或真正的肩袖病變，以及難以在肩部或肩部以上進行活動。理學檢查應包括胸椎、肩胛骨和盂肱關節的姿勢評估，因為錯誤的姿勢被認為會導致肩峰下出口空間縮小。運動範圍 (ROM) 評估通常顯示前抬（屈曲或外展）和水平內收時的局限性和疼痛。用患者的手臂在他或她的一側評估肩袖強度通常是正常的，而在肩高位置進行的測試更一致地再現疼痛和虛弱的症狀。 Hawkin夾擠徵兆、Neer 夾擠徵兆、空罐徵兆（Jobe 試驗）、疼痛弧、外旋和內旋阻力強度試驗通常呈陽性，臨床醫生應評估局部症狀的再現，同時認識到這些試驗可能會引起其他肩部症狀。 Neer 夾擠試驗通過將 10 ml 1% 利多卡因 (Xylocaine) 注射到肩峰下間隙進行，可用於診斷夾擠。對盂肱關節、肩鎖關節 (AC) 和喙突區的細緻觸診也有助於確定患者症狀的來源。原發性夾擠的患者可能有相關的肩鎖關節炎或肩鎖關節扭傷史，這可能最終導致肩袖的病理性壓迫。患者經常報告前肩峰下區和前肩峰關節區的不適感，如抓背等內旋動作，或肩外展時疼痛明顯。確認肩鎖關節病理的理學檢查結果包括觸診肩鎖關節的局部壓痛、交叉身體內收的症狀再現性（局限於肩鎖關節）、O’Brien 試驗再現的疼痛（手臂向前抬高時抵抗性抬高90 度，內旋+水平內收），並通過將麻醉劑注射到肩鎖關節來解決疼痛。包括前後位、腋窩和棘上肌出口切面在內的X光評估可以通過顯示骨性異常導致肩峰下間隙變窄，從肩峰形態、骨刺或肩峰關節肥大來支持原發性或“出口”夾擠的診斷。

 

次發性夾擠是導致肩峰下間隙“相對變窄”的臨床現象。這通常是由過度的盂肱關節活動度或肩胛骨運動障礙引起的（圖 33.3）。在那些有潛在盂肱過度活動的患者中，無論有無不穩定，次發性肩袖夾擊的症狀是由於對肩袖動態穩定肩部的過度要求引起的。雖然肩袖可以有效地穩定過度活動的盂肱關節，但當這一要求與重複的頭頂運動（即游泳或投擲）相結合時，通常會產生肌肉疲勞。肩袖疲勞會導致穩定功能的喪失，並允許肱骨頭更好地移動（投擲過程中肱骨頭的下壓減少和“間隙”減少），並被認為導致肩袖對肩峰肩弓的機械壓縮（圖 33.4）。

在肩胛骨運動障礙（肩胛骨活動受限或過度）的患者中，肩胛骨相對於肱骨的位置不當會導致夾擠。這種神經肌肉肩胛骨控制的喪失導致肩胛骨向上旋轉和後傾不足導致收縮不足，導致肩峰和喙肩弓更早地貼靠在下面的肩袖上。

 

次發性夾擠症患者通常更年輕，經常參加過頭運動，如棒球、游泳、排球、網球或舉重。頭頂運動時的疼痛和虛弱是一種常見的主訴，它們甚至可能描述手臂“死亡”的感覺。理學檢查應包括觀察肩帶的姿勢或軟組織不對稱、ROM 對稱性、肩袖和肩胛穩定肌肉的強度測試，以及特殊的刺激性測試，如 Hawkin 測試和 Neer 測試。此外，脊柱活動受限的評估，主要是在頸椎和/或胸椎，應該根據它們在影響肩胸和盂肱關節活動度方面的潛在作用進行評估。區域相互依賴已被證明會影響肩部症狀和結果。檢查者應尋找可能的相關病理，包括盂肱關節不穩定，恐懼（apprehension)和重新定位(relocation)測試陽性或肩胛骨功能異常，如肩胛骨翼狀或不對稱運動。盂肱關節過度鬆弛且沒有不穩定，可以通過溝（sulcus）和 Gagey 過度外展（hyperabduction)試驗進一步評估。肩胛骨收縮和肩胛骨輔助測試可以有效地證明改變肩胛骨神經肌肉控制當作患者症狀來源的影響，並表示通過矯正這種缺陷來改善肩部功能的潛力。後肩部緊繃的患者會失去內旋。後囊膜緊繃導致肱骨頭的前上移，導致肩峰下出口空間縮小，這被認為是造成夾擠問題的原因。

 

對於次發性夾擠的患者，潛在問題的治療應導致“次發性夾擠”症狀的解決。臨床醫生應該意識到近端動力鏈缺陷（即腰椎骨盆複合體）可能導致次發性夾擠。通常，對潛在的盂肱關節鬆弛或肩胛骨不穩定的認識被忽略，“次發性夾擠”被錯誤地視為“原發”夾擠。肩峰下減壓可能會使症狀惡化，因為肩部變得更加“不穩定”並且不能解決主要的機械問題。

 

當肩關節外展到大約 90 度並完全外旋時，大結節與關節盂的後上方接觸會產生肩關節後疼痛，產生後肩袖、關節囊和盂唇的夾擠。雖然這種“內部夾擠”存在於正常的生理運動中，但它可能會隨著重複的頭頂活動而變得病理性。病理包括棘上肌後部和/或棘下肌腱前部的下表面撕裂，通常包括上盂唇前後（SLAP）撕裂。關於這種症候群的因果關係存在爭議。前部不穩定和神經肌肉控制不足，導致在肱骨頭前部過度平移期間使袖帶肌腱卡住關節盂，是提出的一種可能的機制。另一個報導的機制是後盂肱關節內的緊繃，限制了正常的盂肱旋轉並在盂肱接觸點產生後上方移位，從而產生病理性“剝離機制”。病理性內夾擠的患者通常在 35 歲以下，並參與重複的頭頂外展和外旋需求活動。患者的抱怨通常包括後肩疼痛（特別是在後揚臂姿勢）、僵硬和表現下降（即失去投擲速度或控制）。理學檢查應側重於通過特殊檢查、後部盂肱關節觸診和 ROM 的局部症狀再現。建議作特定解決後部盂肱關節疼痛的後部夾擠徵兆和 Jobe 重新定位測試。外旋增加和內旋減少在內夾擠患者中很常見。在存在病理性內部夾擠的情況下，通常存在併發的肩部病理，因此徹底的肩部檢查對於確定共存疾病的可能性很重要。

 

 

成功治療肩峰下夾擠症的關鍵是確定根本原因，無論是由於喙肩峰弓和肩袖之間的病理關係還是由於內部夾擠引起的原發性或次發性。當保守治療失敗並需要手術介入時，確定真正的原因非常重要，因為這些臨床實體的手術程序不同。對於原發性夾擠，手術治療旨在解決原發性肩袖病變，例如滑囊炎、部分厚度或全厚度袖帶撕裂，以及下方肩峰和肩鎖關節的磨損或突出表面。次發性夾擠和內部夾擠的手術治療必須解決原發性機械異常，這通常不是肩袖或肩峰下表面，而是肩關節過度活動的問題。例如，如果夾擠症狀繼發於多向不穩定，則手術治療是穩定手術，而不是肩峰成形術。在盂肱不穩定的情況下執行肩袖手術或肩峰成形術不會治癒肩部問題，可能只會使潛在的病情惡化。

 

非手術治療通常是成功的，並且涉及多種治療方式的組合，包括抗發炎藥物和組織良好的復健計劃。雖然原發性和次發性夾擠的綜合復健是相似的，但最有可能通過針對患者特定損傷的個體化計劃而不是應用通用方案來獲得最佳結果。復健過程的初始目標是緩解疼痛、恢復運動並促進肩胸和肩袖神經肌肉控制。除了口服藥物外，肩峰下注射皮質類固醇可能有助於控制發炎過程急性階段的不適。熱療和冷療等方式雖然缺乏支持的研究證據，但通常用於疼痛管理。研究不支持使用超音波或電療，儘管仍然普遍應用，以增強預後，因為提高舒適度可能會促進運動和強化肌力方面取得更成功的進展。

 

因為肩袖肌腱完好無損，所以 ROM 練習可以是被動的、主動輔助的和主動的。最初，這些是在患者可用的無痛範圍內進行的，通常在外展 90 度以下，以避免再次出現夾擠症狀。隨著症狀的改善，ROM 增加，在進行 ROM 練習期間，重要的是要確保肩帶運動的品質並避免代償性聳肩。應該至少每天進行 ROM 和伸展運動。伸展運動的選擇應基於姿勢障礙和運動限制。胸小肌伸展對於原發性和次發性夾擠都很重要，以允許肩胛骨向後傾斜並改善肩峰下出口空間。對於次發性夾擠的患者，不應進行前盂肱關節伸展。如果發現盂肱關節內旋缺陷 (GIRD)，則應開始後關節囊伸展。已證明跨胸（水平內收）和“臥舖”伸展可以恢復正常的後盂肱關節活動度。在進行這些練習時穩定肩胛骨是選擇性伸展後盂肱關節和最小化內側肩胛穩定肌伸展的關鍵。 GIRD 的矯正是治療原發性和內部夾擠的關鍵組成部分。

 

解決盂肱關節、肩胸和/或脊椎活動受限的局部手法治療技術也可能是最佳化肩帶複合體活動性所必需的。多項研究證明了通過解決脊椎缺失（區域相互依賴模型）來改善肩部夾擠症狀的功效。軟組織鬆動技術也可以作為解決夾擠症狀的有用輔助手段。初始力量訓練包括肩胛骨控制、閉鎖鏈練習、多向等長訓練和等張訓練。肩胛骨穩定練習對於所有類型夾擠的患者都很重要（圖 33.5 和 33.6）。肩胛骨形成穩定的基部，肩袖和肩胛骨穩定肌從該基部起源。盂肱和肩胛胸關節之間需要來回往復運動，才能使袖帶功能正常並正確定位喙肩峰。通過手動協助（臨床醫生應用肩胛骨收縮或向上旋轉）或將肩胛骨貼紮計劃作為訓練方案的一部分，可以矯正異常的肩胛運動（運動障礙）並改善夾擠症狀（圖33.7）。儘管肩胛骨貼紮已變得流行，但仍需進一步研究以證實這種治療技術的廣泛使用。恢復正常的肩胛神經肌肉控制應該通過應用漸進的動態肌力強化計劃來實現，包括軀幹與肩胛胸關節和盂肱關節的協調運動。

閉鎖鏈訓練有助於發展近端穩定性和增強肩胛骨的神經肌肉控制（圖 33.8），同時有效地加強肩袖。閉鎖鏈練習從有限的跪姿或站立的軸向負荷發展到更大的軸向負荷將增加肌肉的徵召和恢復傷前活動的準備。

 

等長訓練從側面的手臂開始，可能會發展到不同角度的無痛肩部抬高。使用阻力帶、滑輪機器或輕型啞鈴進行的等張練習最初側重於用手臂在側面加強肩袖。這些練習有助於恢復肩袖動態壓低和穩定肱骨頭的能力，從而導致肩峰下空間的相對增加。進展涉及在可用的無痛活動範圍內肩部的功能性運動模式（圖 33.9），同時確保運動模式的品質。一般來說，在早期復健階段，單獨的屈曲和外展運動會受到限制，以避免夾擠症狀。一旦達到良好的肩袖強度和肩胛穩定性，就可以引入等速運動。等速訓練，以恆定的預定運動速度進行可變阻力，有助於最大限度地恢復肩帶力量和肌肉耐力。結合肩袖和三角肌的離心負荷訓練也可能有助於非手術治療患者的功能改善和減輕疼痛。

 

對於次發性夾擠的患者，從靠近患者一側的手臂開始加強，並通過更大的運動範圍推進，同時避免引起夾擠或不穩定症狀的姿勢（即外展+外旋）。隨著肩胛骨和盂肱關節的動態穩定性（神經肌肉控制）的改善，訓練可以推進到更大範圍的肩部抬高、外展和外旋。加強肩胛肌肉組織和肩袖應該包括增加阻力程度和活動量，以提高肌肉耐力。準備恢復到頭頂活動（運動或職業需求）應基於特定需求的分析，以獲得最佳的力量和動作恢復。僅基於沒有疼痛而返回到高要求的活動，而沒有在整個動力鏈中完全恢復必要的力量和活動能力，將使患者面臨最終恢復夾擠症狀的風險。

 

從病史上看，如果在適當的保守治療一年後沒有改善，非手術治療被認為是不成功的。今天，如果患者在綜合協調的醫療和復健計劃 3 到 6 個月後沒有表現出改善，則應認為非手術治療不成功。經過 6 個月的適當保守治療，大多數患者從非手術治療計劃中獲得了最大的改善。堅持非手術治療非常重要，因為肩峰下減壓並未顯示出優於非手術治療的結果。對於診斷準確的患者，保守治療失敗或功能恢復處於不理想的瓶頸時可能是手術介入的指標。

 

手術治療的成功取決於準確的診斷、對潛在機械異常的透徹了解以及外科醫生執行旨在矯正機械問題的手術的技術技能。對於原發性夾擠症候群，認為肩袖病變是首要問題；因此，旨在解決肩袖和周圍解剖結構的手術治療是當前選擇的程序。術後復健側重於疼痛控制、改善 ROM 和肌肉強化，並且可能取決於手術時發現的病理嚴重程度（滑囊炎與全層肩袖撕裂）。恢復高需求運動可能受到限制，必須強調全面的術後復健計劃。已經註意到肩峰下減壓的結果在接受關節鏡減壓和接受開放式肩峰下減壓的兩組中相似。

 

對於次發性夾擠症候群，手術治療必須針對主要問題。例如，如果盂肱不穩定被確定為主要問題並且與次發性夾擠症狀的發展有關，則手術治療應側重於解決肩部穩定性問題。根據潛在的主要病因，可以進行開放或關節鏡穩定手術，修復撕裂或撕脫的盂唇或關節囊移位（關節囊成形術）。關節鏡手術的潛在優勢包括減少手術時間、減少手術發病率、減少運動性喪失和更快恢復。包括盂唇修復或縫合囊成形術在內的關節鏡穩定手術後的復健原則與開放式穩定手術後的復健原則相似。無論是開放式手術還是關節鏡手術，癒合組織的生物學特性都是相同的。

 

肩關節前部不穩定的開放式或關節鏡 Bankart 修復後的復健方案基本相同（唯一顯著的區別是在傳統的開放式 Bankart 手術後保護肩胛下肌腱切開術）。當懷疑內部夾擠時，在麻醉下進行徹底的雙側檢查和診斷性關節鏡檢查。內部夾擠的外科治療可能包括前囊折疊、後囊鬆解、肩袖撕裂的清創或修復，以及盂唇後上病理的清創或修復。實施的復健協議是依照病理學特定的（即後前囊成形術協議），特別關注後囊活動性的維護。內部夾擠患者（尤其是頭頂運動員）的手術治療的臨床結果可以得到保護，特別是因為它與恢復術前比賽強度有關。因此，要盡一切努力通過非手術方式矯正這些患者的病理性問題。

 

• 活動度

• 140 度前屈。

• 40 度外旋。

• 60 度外展。

• ROM 練習開始時將手臂舒適地放在患者一側，然後進行 45 度外展，最終達到 90 度。外展根據患者的舒適程度緩慢推進。

• 手術後 6 週內不得同時作外展和旋轉。

• 術後 4 週前禁止阻力運動。

• 如果鎖骨遠端切除，術後 8 週前不得進行跨身內收。

• 早期活動很重要。

• 僅在前 2 週內固定吊帶以獲得舒適感。

• 手術後 2 週內應停止吊帶。

• 患者可以在夜間使用吊帶以獲得舒適感。

• 減輕疼痛和不適對於復健非常重要

• 藥物

• 麻醉劑—手術後 10 天至 2 週。

• 非類固醇止痛藥(NSAIDs) 用於手術後持續不適的患者。

• 治療方式（冰敷、電療）。

• 治療前熱敷，治療結束時冰敷。

• 140 度前屈。

• 40 度外旋。

• 60 度外展。

• 從Codman鐘擺訓練開始，以促進早期運動。

• 被動 ROM 練習（圖 33.17）。

• 前囊、後囊和下囊的手法治療（關節囊伸展）（圖 33.18）。

• 主動輔助 ROM 練習（圖 33.19）。

• 肩部屈曲、伸展、內旋和外旋。

• 隨著舒適度的提高，逐漸進行主動 ROM 練習。

• 解決近端動力鏈運動限制（即胸椎伸展受限）。

• 主動的活動

• 0 到 130 度。

• 可以耐受的旋前和旋後。

• 抓握練習。

• 肩胛控制練習（收縮、下壓和低位划船）

• 輕微等長內旋和外旋阻力運動（如果進行旋轉肌袖清創，則延遲至 3-4 週）

 

• 最小化疼痛和壓痛。

• 幾乎完整的活動

• 肩胛肌肉控制

• 將 ROM 目標推進到

• 160 度前屈。

• 45 度內旋（椎體高度 L1）。

• 60 度外旋。

• 140 度外展。

• 無

• NSAIDs—用於持續不適的患者。

• 治療方式（冰敷、電療）。

• 治療前熱敷，治療結束時冰敷。

• 肩峰下注射：麻醉藥/類固醇—用於對非類固醇止痛藥沒有反應的急性發炎症狀的患者。

• 從各個方向的主動輔助到主動 ROM 的進展。

• 專注於在末端範圍內進行長時間、溫和的被動伸展，以增加肩部的柔軟性。

• 胸部伸展以促進近端動力鏈功能和姿勢覺察。

• 徒手治療關節囊受限的關節活動，尤其是後囊。

• 肩胛穩定肌強化：前突，後收，下沈。

• 肩胛本體感覺神經肌肉促進 (PNF) 訓練。

• 開放鏈肩胛穩定強化的進展。

• 閉鎖鏈強化訓練—若有旋轉肌撕裂清創延遲到 6 週進行。

• 多向等長肩部強化：內轉、外轉、伸展、內收、屈曲（在肘部彎曲至 90 度的情況下進行）。

• 使用阻力帶和/或啞鈴進行開放鏈強化—若有旋轉肌撕裂清創延遲到 6-8 週進行。

• 起始位置是手臂在患者一側，使用短槓桿臂（肘部彎曲至 90 度）推進到長槓桿臂（肘部伸展）的運動。

• 通過無痛弧度運動進行訓練，同時確保正常的盂肱和肩胸運動模式。

• 如果在目前的強度上有任何不適或欠佳的運動模式，患者不應發展到更大的阻力強度。

• 進行阻力帶和輕量啞鈴練習，允許向心和離心加強肩部肌肉，並且是等張練習的一種形式（以變速和固定阻力為特徵）

• 內轉、外轉、外展、內收、屈曲和伸展

• 注意：每組重複次數不要超過 15 次，也不要超過三組。如果這個方案對患者很容易，那麼增加阻力而不是重複。在這個亞急性恢復階段，過度重複加強上半身可能會適得其反。

 

• 完整的無痛 ROM。

• 極少或沒有疼痛。

• 至少肌力：4/5分

• 沒有肩胛骨運動障礙

• 提高肩部複合體的力量、爆發力和耐力。

• 改善神經肌肉控制和肩部本體感覺。

• 為逐漸恢復功能活動做好準備。

• 達到與對側相等的運動。

• 利用 ROM 練習和徒手治療來維持動作。

• 加強肩部複合體（肩袖和肩胛穩定器）

• 進展應該包括逐漸增加阻力和/或訓練量。

• 每隔幾天繼續加強力量以促進神經肌肉恢復。

• PNF 和節奏穩定練習。

• 俯地挺身進展（從推牆傾斜到傳統）。

• 增強式練習。

• 現在開始跨身內收練習

• 首先是被動的，當肩鎖關節疼痛最小時前進到主動運動。

 

• 完整、無痛的 ROM。

• 沒有疼痛或壓痛。

• 4+ ~ 5/5 肌肉力量

• 滿意的臨床檢查。

• 逐步恢復不受限制的活動。

• 完整ROM的維護

• 力量訓練的進步可能包括等速訓練和逐漸回歸傳統舉重練習。建議恢復槓鈴推舉動作（臥推、上斜和軍用推舉）和俯地挺身時要小心，因為這些動作會導致症狀復發。應避免頸後下拉和軍推。

• 投擲運動員。

• 網球運動員。

• 高爾夫球手。

• 為頭頂運動員制定“投擲者十項”計劃，並逐步升級為進階投擲者十項。

• 預計在肩峰成形術後 4 至 6 個月和肩峰成形術聯合鎖骨遠端切除術後 6 至 12 個月內獲得最大改善。

• 這些患者可能需要回到早期的常規。

• 返回有監督的復健治療以解決細微的運動喪失、異常運動模式和力量不足。

• 可能需要更多地使用上述疼痛控制方式。

• 如果沒有改善，患者可能需要再次手術

• 確定最初進行了適當的外科手術很重要。

• 必須評估可能的二次效益問題。