[醫療] 前十字韌帶與性別議題

1972 年，美國通過了《教育法》第九條，規定在大學體育項目中要平等對待女性。該法案的通過促進了女性在各級比賽中的參與度急劇增加。隨著這一變化，持續傷害的數量顯著增加。

ACL 損傷是最嚴重的膝關節損傷之一，每年的治療費用超過 20 億美元。儘管手術重建和復健顯著改善了娛樂和職業活動的恢復，但長期研究的結果表示，許多 ACL 損傷的膝關節最終會發展為膝關節骨關節炎。女性運動員 ACL 撕裂的發生率是參加類似活動的男性運動員的 2.4 至 9.7 倍。總之，這些發現促使研究人員確定風險因素並制定減少女性 ACL 損傷的預防計劃。

 

在切入和著地等活動期間，超過 70% 的 ACL 損傷是通過非接觸機制發生的。有證據表示，女性進行這些活動時，膝關節處於不適應的股骨內收、股骨內旋和脛骨外旋（稱為動態外翻）。這些組合動作將高外翻負荷施加到膝蓋上，這可能導致 ACL 損傷（圖 49.1）。

ACL 損傷的另一個原因是在跳躍時膝蓋處於最小屈曲位置（而不是更理想的屈膝位置）。這個位置導致股四頭肌相對於膕繩肌有更大的活化，導致脛骨相對股骨前平移增加。值得注意的是，女性運動員在著地時表現出與男性運動員相比具有不適應變化的運動動作，包括膝關節和髖關節屈曲減少、股四頭肌活化增加以及膝關節動態外翻角度和力矩更大。

 

內在和外在因素（方框 49.1）可能是女運動員 ACL 損傷發生率較高的原因。內在因素本質上是解剖學或生理學的，不能改變。外在因素本質上是生物力學或神經肌肉的，並且可能是可修改的。臨床醫生非常關注這些外在因素，以制定和實施 ACL 損傷預防和復健計劃。

 

ACL 損傷通常發生在膝關節處於接近完全伸展位置並受壓時，導致 ACL 鄰接在髁間切跡內。雖然髁間切跡尺寸減小可能導致 ACL 損傷，但數據不支持髁間切跡大小與 ACL 損傷之間存在性別差異。相反，無論性別如何，髁間切跡較小的個體似乎更容易受到 ACL 損傷。

 

最近的注意力集中在韌帶僵硬上。與男性相比，女性屍體的 ACL 的長度、橫截面積和體積都減少了。他們得出的結論是，固有的韌帶無力，加上較小的髁間切跡尺寸，可能導致 ACL 損傷的性別偏見。生理性鬆弛（例如，一般關節鬆弛和韌帶鬆弛）代表另一個內在因素。因為 ACL 主要限制了脛骨相對於股骨的過度前移，所以當關節運動超過韌帶強度時可能會發生損傷。生理性鬆弛的女性患 ACL 損傷的風險高出 2.7 倍。最後，在月經週期的排卵期和黃體期增加雌激素可能會增加 ACL 鬆弛，使女運動員更容易受傷。迄今為止，先前的文獻並未顯示激素波動與 ACL 損傷之間存在很強的關聯。讀者應注意，先前的文獻使用小樣本量並依靠主觀歷史來確定受傷發生時的月經週期階段。需要進一步調查以更好地了解這種影響。

 

外在因素包括生物力學（例如，運動學和動力學）和神經肌肉（例如，肌肉力量、耐力和活化）特徵。與內在因素不同，臨床醫生可以通過介入來改變這些因素，為許多 ACL 損傷預防和復健計劃提供基礎。

 

如前所述，動態膝外翻會在 ACL 上施加高負荷，從而導致受傷。在過去的 10 年中，研究人員已經確定，女運動員在位置上進行要求更高的活動，使她們更容易受到 ACL 損傷。值得注意的是，膝關節近端和遠端的結構都會影響 ACL 負荷。文獻描述了不歸路的位置來解釋關於軀幹和下肢運動學和肌肉活動的性別差異（圖 49.2）。以下總結了使女運動員在跑步、切入和著地中更容易受到 ACL 損傷的外在因素：

• 壓倒性的數據表示，女性執行這些任務（例如著地）時，由於股骨內旋、股骨內收和脛骨外旋而增加了動態膝外翻（圖 49.10，A）。

• 相對於膕繩肌，女性利用更大的股四頭肌活化。這種肌肉不平衡會導致脛骨過度前移，尤其是在膝蓋接近完全伸展的位置時。

• 女性更傾向於活化股四頭肌，而不是其他肌肉群，例如髖伸肌和踝蹠屈肌。整個下肢的肌肉活化可以抑制施加的地面反作用力並減少外翻膝關節負荷。

• 具有明顯髖部肌肉無力的女性執行要求高的任務時會增加動態外翻。隨著臀中肌疲勞的發作，在高要求任務中表現出的動態外翻量進一步增加。

• 初步證據表示，軀幹神經肌肉控制能力下降是 ACL 損傷的一個預測因素。

 

[女運動員 ACL 損傷預防和復健計劃]
確定這些被認為會導致女運動員 ACL 損傷的外在因素，為 ACL 損傷預防和復健計劃的制定和實施提供了基礎。這些計劃通常包括加強和神經肌肉訓練，並結合在切入和著地任務期間正確下肢對齊的指導。初步數據顯示，這些計劃在預防高中和大學女運動員 ACL 損傷方面的有效性令人鼓舞。

ACL 損傷預防計劃應包括在穩定和不穩定表面上對膝蓋、臀部和軀幹肌肉進行強化和神經肌肉訓練（圖 49.3 至 49.6）。運動員在進行所有增強式訓練時，應將膝蓋置於更內翻、更彎曲的位置，以減少外翻負荷並促進股四頭肌/膕繩肌共同收縮（圖 49.7）。強調正確下肢對齊的特定運動訓練是另一個重要的考慮因素（圖 49.8 和 49.9）。在整個過程中，臨床醫生應在進行切入和落地活動時向運動員提供有關正確技術的持續反饋。女運動員在切入動作時應練習適當的減速技術，特別強調避免以固定腳為軸轉動。她應該進行著地活動，重點是讓膝蓋保持在腳趾上方（以盡量減少膝蓋外翻）並使用增加的膝蓋彎曲度（以抑制地面反作用力）盡可能輕柔地著地。 ACL 重建前復健的一個重要方面是恢復膝關節 ROM 和力量。儘管股四頭肌強化是一個重要組成部分，但文獻報告了術前干擾訓練對 ACL 重建結果的重要性（見第 219 頁）。干擾訓練是一項旨在提高動態膝關節穩定性的神經肌肉訓練計劃（方框 49.2）。關於術後 ACL 復健，臨床醫生應繼續遵循強調對稱膝關節 ROM、步態正常化和受控負重訓練的方案。其他考慮因素包括髖關節強化練習（表 49.1）。臨床醫生還應在整個復健過程中通過使用單腿站姿練習進行神經肌肉再訓練，並逐步進行干擾訓練。復健的後期階段應包括增強式訓練和類似於 ACL 損傷預防計劃中使用的特定運動訓練。與 ACL 損傷預防計劃一樣，臨床醫生應在執行切入和著地任務時向運動員提供有關正確技術的持續反饋。

 

 

[半月板修復合併重建前十字韌帶]
由於缺乏堅實的基礎科學和前瞻性結果研究，導致對半月板修復合併 ACL 重建後的固定、ROM 限制和負重狀態等問題存在廣泛的意見。 加速恢復活動，在術後早期立即負重且沒有 ROM 限制，其結果與更保守的復健計劃相似。 在 ACL 重建完成合併半月板修復後，我們幾乎沒有發現要修改標準復健方案的理由。