[背景]
“肩複合體”的正常功能需要胸鎖 (SC)、肩鎖 (AC) 和盂肱 (GH) 關節的協調運動；肩胛胸關節；以及肩袖和上覆喙肩峰之間的運動界面。成功的手臂抬高需要至少 30 到 40 度的鎖骨抬高，至少 45 到 60 度的肩胛骨旋轉和 120 度的盂肱抬高。跨越這些關節的運動是通過大約 30 塊肌肉的相互作用來完成的。複合體任何部分的病理變化都可能破壞肩部的正常生物力學。
肩部複合體的主要目標是將手放在空間中以進行日常生活活動。在投擲和發球等高空運動活動中，肩部的次要功能是作為“漏斗”，將來自腿部和軀幹較大、較強壯的肌肉的力量傳遞到手臂、前臂和手部的肌肉中，從而起到“漏斗”的作用，而有更精細的運動技能。成功執行這些動作的能力來自盂肱關節固有的移動性和功能穩定性。由於其骨性結構，盂肱關節發生“無限制”運動（圖 20.1）。與小關節窩關節相連的大肱骨頭允許以犧牲其他關節的穩定性為代價的極端運動（表 20.1）。
同樣，肩胛骨在胸壁上也非常靈活。這使它能夠跟隨肱骨，適當地定位關節盂，同時避免肱骨撞擊肩峰。纖維軟骨盂唇增強了盂肱關節的骨穩定性，其功能是擴大和加深關節窩，同時增加關節面的一致性。然而肩部的大部分穩定性是由穿過肩部的軟組織結構決定的。韌帶和關節囊形成靜態穩定器，用於限制肱骨頭在關節盂上的平移和旋轉。上盂肱韌帶已被證明是重要的下部穩定。中盂肱韌帶在手臂外旋和外展小於 90 度的情況下賦予穩定性以防止前移。下盂肱韌帶是肩部最重要的前穩定結構，在外展和外旋 90 度時代表肩部最不穩定的位置（圖 20.2）。表 20.2 列出了可以限制肩部運動的韌帶和關節囊結構。肌肉構成了盂肱關節的動態穩定，並以多種方式賦予穩定性。在肌肉收縮期間，它們提供增加的囊韌帶剛度，從而增加關節穩定性。當它們被動被拉伸時，它們充當動態韌帶。
最重要的是，它們構成了控制肱骨和肩胛骨位置的力偶的組成部分，有助於適當地引導力穿過盂肱關節（表 20.3）。當幾塊肌肉通過施加不同的力來產生共同的運動而協同工作時，就會發生力偶。力偶可包括同心、等長或離心收縮的不同肌肉。肩部的力偶發生在三角肌外展肩部並被肩袖肌肉收縮以將肱骨頭壓縮到關節窩中時抵消（圖 20.3）。另一個肩部力偶發生在前鋸肌之間，由斜方肌、提肩胛肌和菱形肌三部分抵消（圖 20.4）。適當的肩胛骨運動和穩定性對於正常的肩部功能至關重要。肩胛骨形成了所有肩部運動的穩定基礎，正確的定位對於有效和有力的盂肱關節運動是必要的。異常的肩胛骨對齊和運動，或肩胛胸廓運動障礙，可導致與不穩定和/或夾擠症候群一致的臨床表現。加強肩胛穩定肌是所有肩部損傷後復健方案的重要組成部分，對於肩部複合體的完整功能恢復非常重要。
在大多數患者中，肩部損傷後的復健最初應側重於控制疼痛和恢復肩部複合體所有組成部分的協調運動。一旦恢復運動，注意力就會轉移到加強和重新訓練肩部周圍的肌肉以執行其正常任務。為了重現肩部複合體功能的精確度，需要通過“運動模式學習”重新訓練肌肉。 這些模式以“預定”的方式定位肩部複合體，並以精確同步的方式活化肌肉，以最大限度地恢復功能。下肢和軀幹肌肉的相關調節非常重要，因為在投擲和發球過程中，超過 50% 的動能來自腿部和軀幹肌肉。 因此，在競爭性或劇烈的過頭運動活動成功恢復之前，需要對動力鏈的所有組成部分進行復健。
[肩部復健]
許多病理狀況會影響肩部複合體。與肌肉骨骼系統的其他部分一樣，這些可能是急性創傷或重複性微創傷的結果。急性或慢性損傷可能導致運動、力量、運動感覺或動態穩定性的中斷。復健專業人員可以對所有這些組成部分產生積極影響。所有四個肩關節協同工作，應進行評估，隨後應治療損傷。在評估時，明顯的發現很容易診斷，可能涉及機械性破壞，如嚴重不穩定、大量肌肉撕裂，或嚴重損傷，如明顯的運動或力量喪失。這些與更難以診斷和同樣難以治療的微妙發現形成對比。細微的發現可能包括但不限於：盂肱內旋活動性喪失導致肱骨平移增加、肩袖無力導致肱骨頭上移、肩胛骨靜態定位異常或繼發於斜方肌無力的運動模式改變或前鋸肌。對於成功復健，病理的識別和治療與了解其對正常肩部功能的影響一樣重要。不管潛在的病理狀況如何，復健的目標是功能恢復並使患者恢復到以前的活動程度。決定特定肩部復健方案成功或失敗的最重要因素是建立正確的診斷。在目前的醫療保健環境中，患者可能會被初級保健醫生轉診到物理治療和自我轉診。如果評估和治療後患者沒有進展，應考慮仔細重新評估，然後轉診至適當的影像學檢查（即 X 光檢查、電腦斷層掃描或核磁共振）。例如，肱骨頭的鎖定後脫位通常最初會被80% 的遺漏，並且可能只能通過腋窩側位片才能發現。
在評估時，重要的是要認識到某些“異常”實際上是患者運動所必需的適應，尤其是在單側優勢運動員中。例如，投擲運動員將獲得增加的前囊活動度和增加的外展 90 度外旋活動度（稱為盂肱外旋增益 – GERG）。 GERG 適應的這種增加可能導致盂肱內旋缺陷（GIRD），其中伴隨著盂肱內旋的喪失（圖 20.5）。然而，保持這種過度的外旋對於最佳投擲是必不可少的力學改變。設計復健計劃應考慮以下幾個因素：
• 機械性破壞的程度和類型
• 問題的長期性
• 肩袖和肩胛肌肉的力量和耐力
• 肩部周圍軟組織的柔軟度
• 復健後患者的預期活動強度和類型
復健治療應側重於通過肩袖和肩胛肌肉的動態穩定性來消除疼痛和恢復功能性運動。在所有治療活動中，應避免可能加劇撞擊或半脫位的疼痛弧度和位置。
組織刺激是決定預後和目標、初始介入和運動進展速度的主要因素。由於這將反映患者的發炎程度，因此應在初始評估和整個護理過程中對其進行評估以指導治療。高度易刺激的肩膀需要更加謹慎地治療，並且可能需要更多的治療來儘早緩解疼痛。一旦疼痛得到一定程度的緩解，就可以開始更傳統的治療，例如運動範圍 (ROM) 和強化。
一般來說，受傷或手術後的復健應該從早期運動開始，以幫助恢復正常的肩部力學。這可能涉及主動或被動 ROM 或關節活動，尊重癒合組織的生物力學特性。早期活動的好處在身體其他部位的文獻中得到充分證實，包括減輕疼痛和增強肌腱癒合。而肩袖抑制、肌肉萎縮和神經肌肉控制不佳，嚴格固定可能是導致進一步損傷的原因。肩部複合體內缺乏主動運動會損害盂肱關節和肩胛胸關節之間的正常運動關係，並可能導致肩袖異常。如果臨床醫生和轉診醫生認為手術修復可能會受到影響，則不應進行運動。低程度關節活動可能通過活化 I 型機械感受器來幫助調節疼痛，而不會導致關節囊拉扯或變形。
肌力強化應該注意癒合結構，同時使患者達到功能目標。 為此，應考慮適當的訓練模式：等長、向心或離心訓練或開放鍊或閉鎖鏈活動。還必須考慮每次活動所產生的肌肉活化量。這些因素將決定關節負荷量是否適合患者當前的復健階段。涉及肩胛胸部肌群是肩部復健的重要組成部分。
肩胛胸肌群為肩部提供了一個穩定的基礎，並通過其作為肩胛胸關節動態穩定的作用來實現最佳肩部功能。肩胛骨無力可能通過影響肌肉放電模式和肩胛肱骨節律而導致肩峰下撞擊。肩胛骨節律的喪失通常會導致肩胛骨運動的喪失，包括向上旋轉、外旋和後傾。隨著這些重要的肩胛運動減少，肩峰休息的位置更可能與棘上肌和肱二頭肌的長頭與肩峰下表面產生碰撞，導致主要或次要的撞擊。已經提倡整合動力鏈以徹底復健肩部。上肢的肌肉活化以從近端到遠端的順序發生，反映了先天的運動控制模式。軀幹和腿部通過將能量和力傳遞到上肢來促進上肢運動。整合動力鏈的功能性運動模式應該整合到復健過程中。
治療性運動不僅應包括加強肩帶肌肉組織，還應包括神經肌肉再教育。肩袖的作用是為盂肱關節提供動態穩定性，與肩胛穩定一起以一致、協調的方式移動上肢。通過特定的介入技術可以增強肌肉協調模式和運動感覺。干擾訓練、節奏穩定和/或本體感覺神經肌肉促進活動可能是治療的有用組成部分。
對於肩部複合體，重要的是從較少到更具誘發性的位置活動。例如，將手臂放在側面進行外旋可能比外展 90 度時的壓力要小。然而，對於患者的功能目標來說，進行工作或運動可能很重要；因此，患者可能需要在這種壓力更大的位置進行治療活動。此外，儘管進行俯臥位水平外展並完全外旋顯示棘上肌的高肌電圖 (EMG) 活動，但它可能會引起尚未有足夠肩袖或肩胛力量或耐力的肩夾擠患者的症狀。在復健的早期階段，替代練習，如站立肩胛骨平面抬高可能更合適。
此外，早期必須記住，大部分肩袖和肩胛肌只需要輕微的等長阻力。這些孤立的肌肉通常是通過手持重物使用長槓桿臂進行的訓練。對於大多數人來說，1 到 2 磅的重量可能足以開始一個程序。恢復體育活動應納入復健的最後階段。一旦患者表現出足夠的力量和神經肌肉控制能力，他或她就可以開始增強訓練。增強式訓練可提高力量並鼓勵肩袖和肩胛肌肉的最大發力。增強式訓練為高速活動提供了必要的過渡，並將訓練肌肉組織以滿足個人運動的特定需求。恢復舉重可能是許多人的目標。
當疼痛最小或沒有疼痛、完全活動度和足夠的力量來適應強加的要求時，漸進式阻力訓練是允許的。強制要求進行適應性和上肢定位以及避免誘發性定位的教育。例如，後部不穩定的患者應避免在臥推期間“鎖定”上肢，因為該位置的後部剪切力增加。同樣，前部不穩定的患者會希望避免使前囊處於伸展狀態（肩關節外展 90 度和外旋 90 度）。
除了臨床重新評估外，上肢或肩部特定結果將提供關於患者自我報告的疼痛、滿意度和功能狀態的主觀訊息。這些已被證明可以證明可靠性、有效性和對隨時間變化的響應能力。 Penn 肩部評分（Penn Shoulder Score）；修改後的美國肩肘外科醫生評分（modified American Shoulder and Elbow Surgeons score）；西安大略肩部不穩定指數(Western Ontario Shoulder Instability Index)；簡單的肩部測試(Simple Shoulder Test)；和手臂、肩部和手部殘疾評分(; and Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand score）是通常用於這些目的的結果評分模式。結果評分有助於監測進展並提供有關當前治療有效性的文件化訊息。
↑最後一屆奧運的排球女帝 金軟景
延伸閱讀
ref:
clinical orthopaedic rehabilitation 4ed