過頭投擲動作是一項複合而錯綜複雜的動作，對肩關節複合體提出了極高的要求和非常高的壓力。以精確度將棒球以每小時 90 英里的速度投擲的能力是產生高速頭頂運動的動力鏈中複雜環節的最終結果。以任何方式破壞該動力鏈，無論是由於不適當的核心強化、肩部運動障礙、不良力學或不良姿勢，都會增加肩袖上的壓力。因此，過頭運動員的肩部需要特別考慮。過頭運動員的肩袖肌腱炎和肩痛代表了治療臨床醫生在診斷和治療方面的獨特挑戰。成功管理的關鍵取決於徹底的評估、正確的診斷和結構化的多階段復健方案。通過結構化條件和復健計劃，許多過頭運動員無需手術就可以重返賽場。過頭體育活動可以歸類為需要手臂重複運動至少 90 度向前屈曲或外展或兩者結合的運動。參加游泳、體操、排球或投擲運動等活動的運動員體驗這種類型的重複性過頭創傷，容易對肩關節複合體造成傷害。運動員通常會根據頭頂投擲活動對肩部組織的壓力做出充分描述的適應。
一種這樣的適應是盂肱關節的一定程度的過度鬆弛，這是由於前關節囊的鬆弛增加以及後關節囊的緊繃引起的。過頭運動員能夠通過補償穿過盂肱關節的動態穩定的適當發育來應對這種盂肱鬆弛。主要的動態穩定肌是肩袖、三角肌和肩胛穩定肌。
[解剖學和生物力學]
肩袖由四塊肌肉組成：棘上肌、棘下肌、小圓肌和肩胛下肌。這四塊肌肉起源於肩胛骨體並接入肱骨近端的結節。肩袖在盂肱關節運動和穩定性方面具有多種功能。它提供關節壓縮、抗盂肱平移以及在所有運動平面中的一些旋轉。它錯綜複雜地參與推動肩部的運動。
• 肩袖的主要作用是在整個活動度中提供動態穩定性。通過肩袖肌腱將肱骨頭壓縮在關節盂上來實現穩定性。
• 通過這種方式，肩袖提供直接的關節壓縮，並使肱骨頭相對於關節盂保持相對恆定的位置。肩袖在運動過程中將肱骨頭保持在關節盂內，並允許三角肌發揮作用。
• 肩胛下肌、棘下肌和小圓肌壓迫肱骨頭，抵消三角肌的向上拉力。
• 棘下肌和小圓肌是唯一產生外旋的袖帶肌肉。
• 肩胛下肌是手臂強大的內旋肌，但也有助於手臂外展和肱骨頭下沉。肩胛下肌是最重要的極限內旋製造。
在過頭運動中，肩袖上會承受極大的力。不斷挑戰保持肱骨頭在關節盂中，防止關節半脫位。如果不使用適當的調節和合理的力學，肩袖和後關節囊可能會發炎和受到刺激。慢性發炎可以變成病理性的並導致肩袖功能障礙。當四塊袖帶肌肉不能同步動作以保持肱骨頭在關節盂中心時，動態穩定性可能會受到影響。
對後肩袖和關節囊的反覆微創傷導致後囊攣縮。後囊的緊繃性和動態穩定性的喪失導致肱骨頭在關節盂上的半脫位和前後 (AP) 平移增加，進一步導致肩袖刺激。隨著時間的推移，這種反覆的碰撞會導致肩袖和上關節唇撕裂。
[投擲週期]
棒球場是許多高空投擲動作的生物力學模型。投擲週期是一個動力鏈，它從下肢獲取能量，通過骨盆和軀幹旋轉傳遞能量，然後通過上肢釋放能量。投擲週期的手臂位置和運動可作為檢查過頂運動員肩袖功能的良好模型。投擲動作及其生物力學分為六個階段：準備、揮臂早期、揮臂晚期、加速、減速和投擲後期（圖 22.1）。
• 準備（wind up）：作為準備階段。包括身體旋轉並在球離開非慣用手時結束。身體在重心上方抬起，肩部輕微外展和內旋。在這個位置對肩部施加的壓力最小
• 揮臂早期（early cocking）：當球從手套手中釋放時，肩部外展和外旋。手臂開始在身體軸線後面略微旋轉大約 15 度。身體開始向前移動，產生動力。當前腳接觸地面並且手臂達到其最高運動並且不再向後移動時，早期揮臂終止。
• 揮臂晚期（late cocking）：當身體快速向前移動時，優勢肩部實現最大的外展和外旋。在這種極限活動度中，肩上施加了顯著的扭矩和力。肩胛骨回縮，為肱骨頭提供穩定的關節盂表面。上臂保持 90 到 100 度的外展，肘部與軀幹的中線保持一致。
• 加速（acceleration）：從進一步向前的身體運動和肩部的內旋開始，導致投擲臂的內旋。加速以球釋放結束。肌肉在這個階段變得非常活化，包括三頭肌和胸大肌，早期是闊背肌。
• 減速（deceleration）：在球釋放後開始，佔投擲動作多餘動能消散所需時間的 30%。當手臂迅速減速到突然停止時，肩袖肌肉會產生巨大的力量和壓力。
• 投擲後期（follow through）：完成耗散多餘動能所需的剩餘時間的 70%。所有主要的肌肉群都必須離心收縮才能達到這個效果。當所有運動完成時，投擲後期結束。
[病理機制]
投擲週期中的肩部損傷被認為發生在揮臂後期，此時肩部處於極度外旋和水平外展狀態。肱骨頭相對於關節盂的異常運動會損傷上、後上盂唇和關節盂以及肩袖的下表面。有文獻認為，在後期揮臂時，肩袖關節側與後上關節盂之間的重複接觸是肩袖下表面撕裂的原因。這種現像被稱為肩部內部撞擊或後上關節盂撞擊。內部撞擊的發生與幾個因素有關，包括肱二頭肌肌腱的牽引、過度外旋引起的盂肱下韌帶前帶鬆弛、後關節囊緊繃和肩胛骨運動障礙。
• 揮臂後期的疼痛通常局限於肩部的前部。這個階段的疼痛可能是前部不穩定的結果，因為肩袖試圖抵消由前部不穩定和後部關節囊緊繃引起的過度盂肱平移。
• 後部可能會在揮臂晚期和早期加速階段感到不適，繼發於後囊和肩袖在試圖克服增加的前部鬆弛時受到刺激。
• 另一個潛在的原因是肩關節在這些極端位置時重複承受的壓力，對後上盂唇造成創傷。
肌肉不平衡和關節囊緊繃會導致盂肱關節過度平移，從而導致肩袖病變。棘上肌或肩胛下肌無力會影響肩關節主動運動時對盂肱關節的壓迫。反過來，這會導致整個關節的平移增加。文獻認為在外旋關節囊伸展和隨後的後關節囊移位後量化盂肱運動，以模擬投擲者肩部的後關節囊攣縮。在完整的最大外旋中，肱骨頭向後下方移動。進行後囊移位以模擬後囊攣縮，在後囊移位後，肱骨頭在最大外旋時有向更優越位置的趨勢。後囊攣縮會導致類似的結果，因為在屈曲過程中肱骨頭被前上方推入喙肩峰弓。出色的平移允許肱骨頭更靠近肩峰移動，並且當肩袖被壓在肱骨頭和上覆的喙肩峰之間時，傳遞到肩袖的力會增加。隨著時間的推移，袖帶上增加的壓力會導致退化和損壞。
[病史和理學檢查]
對過頭運動員的評估，尤其是精英運動員的評估，應在賽季前開始，並在整個賽季間歇性地進行。關於表現的主觀抱怨通常先於肩部或肘部疼痛的抱怨。常見的抱怨包括失去對投球的命令或控制、投球速度的損失、投球機制的細微變化，甚至遠離投擲臂的不適。這些問題的早期識別需要運動員、教練員、醫生和運動教練之間的公開溝通。
• 運動員必須準確定義不適的位置、發作和持續時間。
• 投擲週期中出現不適的時間也有助於闡明病理。
• 應確定運動員訓練方案和投擲計劃的近期變化。
• 在評估年輕投手時，有關投球次數、開始之間的休息時間和投球類型的訊息很有用，因為這些可能會導致受傷。
• 過頭運動員的理學檢查需要進行全面評估。
• 檢查應包括核心/軀幹肌肉力量和下肢的評估，因為它是投擲週期中能量從下肢傳遞到手臂的一個組成部分。
• 脊椎、軀幹或下肢的病理或無力最終會影響上肢和投擲週期的力學，如果存在，應進行診斷和糾正。這些可能包括膝蓋或腳踝受傷、腰椎肌肉緊張以及穿過髖關節和膝關節的肌肉、髖外展肌和軀幹穩定肌無力，以及影響脊椎活動度的疾病（腰椎間盤退化性疾病）。
• 誘發試驗，例如動態 Trendelenburg test，可能有助於識別軀幹或下肢的細微弱點。肩部和上肢的檢查應始終從視診開始。
• 應檢查棘上和棘下窩是否有肌肉萎縮，並與對側進行比較。這些區域的萎縮可能是神經功能障礙的徵兆，例如肩胛上神經受壓。
• 在主動抬臂過程中應仔細評估後肩，以評估肩胛骨的位置、運動和控制。肩胛骨運動障礙或翼狀肩胛可能表明投擲者肩部存在主要或次要問題。重複投擲引起的肩胛周圍肌肉的原發性疲勞可導致盂肱關節運動異常和肩痛的發展。肩胛骨運動障礙也可能由原發性關節內盂肱關節引起病理。
應評估主動和被動運動範圍 (PROM) 並將其與對側進行比較。美國肩肘外科醫生推薦了四個應該測量的功能性運動範圍：測量前傾、內旋和側面外旋以及外展 90 度。失去總旋轉弧度，特別是內旋，是受傷投手盂肱關節的常見表現。這種損失可能繼發於後部軟組織的緊繃，包括後肩袖和關節囊。對肩部的完整評估還應包括仔細評估肩袖強度和盂肱關節鬆弛度，以及確定關節內、肩峰下和肩鎖關節病變的誘發測試。
• 大結節的壓痛可能表明肩袖肌腱炎。
• 運動員可能表現出在肩胛骨平面內抵抗外旋和外展的弱點。
• 局部注射麻醉劑後症狀消退和力量恢復（所謂的“撞擊試驗”）表明肩袖肌腱炎而不是肩袖撕裂，可能有助於診斷。
[影像學]
[X光]
• 肩部的影像學檢查應始終從X光開始。
• X光提供肩部骨骼結構的可視化。獲得幾張X光片很重要：
• 肩胛骨平面內的肩部 AP 視圖，手臂處於中立旋轉，可產生盂肱關節的垂直視圖。
• 出口視圖，或“肩胛骨 Y”側位片，提供肩胛骨體的側視圖。它可以識別肩峰的形態和肩峰下骨刺的存在。
• 腋窩 X 光片提供了手臂完全外展的盂肱關節的側視圖。腋窩X光片對於評估盂肱半脫位或脫位是必要的。
• 其他可能有用但並非在所有情況下都需要的視圖包括 Stryker 凹口和 West Point 視圖。 Stryker 切跡切面用於檢查 Hill-Sachs 病變。運動員的手放在他或她的頭上，肘部筆直向上。West Point視圖是腋側視圖的變體。它是由運動員俯臥，手臂懸在桌子上完成的。 West Point視圖適用於檢查 Bankart 病變。
[核磁共振]
• 核磁共振 (MRI) 是評估肩部軟組織（肌腱、韌帶和盂唇）完整性的首選方式。
• 它可以識別部分和全層袖帶撕裂、關節盂唇撕裂和肩峰下囊的發炎。
• 核磁共振關節造影可能有助於識別關節內病變，例如部分關節側肩袖撕裂，但應謹慎使用。檢查員應考慮到運動員在關節造影可能會感到不適，這可能會妨礙立即恢復比賽。
（編按：超音波檢查也是一個非常值得使用的影像學，只是非常仰賴操作者的經驗與判斷）
[疾病管理]
通常，通過結構良好且精心實施的非手術復健計劃可以成功治療過頭運動員的肩袖肌腱炎。復健遵循多階段方法，重點是控制發炎、恢復肌肉平衡、改善軟組織柔軟性、增強本體感覺和神經肌肉控制，以及有效地讓運動員恢復競技性投擲。治療應側重於投擲週期中合理力學的恢復， 軀幹和下肢的核心肌肉強化，以及肩胛骨周圍穩定肌的強化。
• 早期介人是投擲運動員肩部損傷非手術治療的關鍵組成部分。
• 復健的數量並不總是等同於品質。每個患者需要不同程度的介入，復健計劃必須個體化。
• 並非所有患者都需要每週三次的監督治療。許多運動員只需要在家庭計劃和復健計劃的定期評估和進展中進行指導。其他人可能會受益於與家庭計劃相結合的更密集的指導和手動治療介入。
• 治療師、培訓師、醫生和教練有責任在肩部受傷後向每位運動員傳達和實施適當數量的結構化復健治療。
• 運動員需要接受有關癒合過程以及從可能導致發炎過程的姿勢或活動中休息的重要性的教育。
• 非類固醇抗炎藥可能有助於運動員控制疼痛，但不會加速恢復。
• 儀器治療方式在肩袖疾病的治療中並未顯示出非常有效的效果。
• 熱、冷或兩者均可用於幫助加強治療。
• 使用經皮神經電刺激 (TENS) 作為訓練介入的輔助手段可能是有益的。
[復健方案]
[第一階段]
• 被動或主動輔助運動範圍 (ROM) 練習在無痛範圍內開始，以改善或維持運動，為癒合膠原組織提供溫和的壓力，並優化肩峰下滑動機制。
• 第一階段 ROM 包括前抬和外旋（圖 22.2）。
• 仰臥或坐位，肩部略位於肩胛骨平面的前方進行向前抬高。仰臥抬高可以為患者提供更實用和更舒適的伸展。
• 外旋通常從患者仰臥開始，手臂與肩胛骨成 45 度角，並用枕頭支撐。這個位置最大限度地減少了上袖帶和囊韌帶複合體的過度張力，並避免了外展 90 度時的撞擊位置。
• 如果手臂內收或外展 90 度時外旋受到限制，只要反應性受到限制，伸展就可以進行到這些位置。
• 第二階段 ROM 包括伸展、內旋和對角線內收（圖 22.3）。
• 應指導運動員進行可容忍的伸展並保持該姿勢至少 10 秒鐘。每個練習重複 10 次，並要求患者每天進行 2 至 4 次練習。
• 應謹慎處理內旋ROM。這個位置使棘上肌處於最伸長的狀態。雖然它通常是最有限的運動，但它也是肩袖肌腱炎患者最具挑戰性的運動。
• 可以進行盂肱關節活動和手動伸展。關節活動涉及一個關節面相對於另一個關節面的平移。然後在平移結束時執行振盪。使用阻力帶或 1 至 4 磅自由重量的第一階段強化練習也可以在這個早期階段開始。阻力帶可能更易於使用並且更便於患者在家中使用。患者可以在直立位置使用阻力帶進行訓練，更好地整合肩胛肌肉。
• 這些練習包括外旋、內旋、屈曲（肩胛前突）和伸展（肩胛後縮）（圖 22.4 和 22.5）。
• 要求患者以起始姿勢開始，阻力帶不得鬆弛。要求患者“設置（set)”他們的肩胛骨以整合肩胛肌。然後要求他們執行第一個練習的 10 次重複。一旦他們可以輕鬆輕鬆地完成三組練習，他們就可以進入下一個阻力帶或增加 1 磅的阻力。
• 可以通過彈性阻力和划船（位置於腰部）進行單獨的肩胛骨強化練習。
• 如果患者正在接受監督治療，則可以使用手動抵抗外旋和內旋。可以執行交替等長運動測量，允許臨床醫生評估強度和反應性。
[第二階段]
隨著疼痛和發炎的消退以及活動度和力量的改善，患者將進入第二階段。
• 睡姿伸展可用於實現末端內旋（圖 22.6）。
• 可以通過牆壁伸展（圖 22.7）或頭部後面的伸展（圖 22.8）實現末端向前抬高。拉入過頂滑輪也可以實現末端前傾。
當患者能夠通過第一階段的所有練習達到第三級彈性阻力時，可以添加第二階段的強化練習。
• 第二階段包括外展和前抬至 45 度以及肘部支撐的 45 度外旋。
• 此時還可以添加二頭肌和三頭肌訓練的全臂強化。
• 第二階段肩胛骨強化練習包括強調伸展和內縮的正手和反手運動，以及包括肩胛骨內收的水平外展和彈性阻力的外旋的運動組合。
[第三階段]
此時，活動度應該是完整且無痛的。運動員將進行更高級別的練習，包括在更具誘發性的位置進行功能性組合動作。必須重複將手臂置於或高於肩部高度的患者應訓練到這些位置。
• 第三階段練習包括外旋俯臥水平外展、外旋俯臥前抬（100 到 135 度）和外旋站立肩胛骨面外展（scaption）。這些練習都被證明在肩袖、三角肌和肩胛後縮肌中具有較高的肌電圖 (EMG) 活動。
• 運動員可以開始使用可變阻力裝置進行重量訓練活動。可以為肘部屈肌和伸肌以及闊背肌下拉時增加槓鈴重量。
• 隨著力量和反應性的提高，可以增加使用可變阻力裝置的臥推和軍推等練習。
• 此時還應提供正確使用健身器材的建議和指導。避免將手臂放在身體平面後面或雙手放在頭後面進行重量訓練。闊背肌下拉應該在胸部進行，而不是在頭部後面。在進行任何類型的“推”運動（例如臥推或肩推）時應謹慎。最好用機器進行這些練習，以提高安全性。
• 還應鼓勵患者從非常輕的重量開始，然後逐漸增加到較重的重量。
• 在復健過程中，必須強調條件反射和核心強化。
[第四階段]
運動員應該繼續進行肩袖、三角肌和肩胛骨訓練，偏向於特定專項運動的姿勢。
• 對特定運動活動的彈性阻力對球拍運動運動員、游泳運動員和投擲運動員很有幫助。
• 使用負重球的增強式訓練可通過在多個肩部位置再現肌肉的生理拉伸-縮短週期來增強神經肌肉控制、力量和本體感覺。
• 通過接球和/或投擲加重的球，內收肌/內旋肌受到離心負載和拉伸，然後是向心階段。可以通過向臨床醫生或小型蹦床或反彈器投擲來執行此練習。
• 其他肌肉群，包括核心肌肉組織，可以針對不同的投擲動作進行，包括胸部傳球、雙手過頭投擲和軀幹旋轉過頭投擲。
• 增強式訓練可用於讓運動員為投擲、網球擊球、游泳等間歇運動項目做好準備。
[總結]
過頭運動員的肩袖肌腱炎是一種病理性的、使人衰弱的過程。在過頭投擲運動期間施加在盂肱關節複合體上的極端力量會導致前韌帶鬆弛和後囊攣縮。肱骨頭在關節盂上過度前後平移的重複性創傷可導致肩部動態穩定的刺激。如果不矯正，這最終會導致肩袖和後上唇撕裂。
治療的關鍵在於早期發現和預防進一步的傷害。可以實施結構化的多階段復健方案，重點是拉伸後囊攣縮和加強肩袖和肩胛周圍肌肉。體能訓練和核心強化得到優化，同時投擲機制的改變得到糾正。治療必須因人而異。醫生、運動教練、教練和運動員之間的公開溝通對於恢復和重返賽場至關重要。
延伸閱讀
ref:
clinical orthopaedic rehabilitation 4ed
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