[醫療] 膝關節置換

最近的證據表示，自 2000 年以來出版的膝關節和髖關節置換臨床試驗中使用的結果測量存在很大差異。發現這種異質性導致在進行系統評價和將證據應用於臨床實踐的嘗試中產生混淆。當現有文獻報導治療、居家訓練和 CPM 組之間的長期結果幾乎沒有差異時，就會產生更多的混亂。在一項統合分析中發現，物理治療在全膝關節置換術後可以產生短期的好處，儘管 1 年後差異很小。

 

由於復健方案缺乏指導性共識，臨床醫生必須繼續利用他們的技能並應用他們的知識來給出根據個人目標，為每位患者分配獨立不同的任務。有文獻得出結論，肌肉骨骼復健的主要目標是恢復一個人的活動能力和功能能力，同時防止行動障礙。這些作者認為肌肉力量需要成為復健的重點，在關節置換後 10 個月的雙側比較中發現術後肢體的明顯力量不足。力量應該仍然是康復活動的焦點，並且大多數患者皆可受益於力量訓練。平衡、活動性、運動協調和步態也都應該得到解決。且不能忽視功能性運動，並且必須進行全身訓練才能使患者真正從復健中受益。在關節炎膝關節疼痛得到治療後，可以識別和解決在疼痛和功能障礙時形成的代償模式。必須根據每位患者的進展、目標和預期結果調整所有這些因素（復健方案 63.1）。

如果患者是個更活躍熱愛運動的人在運動的時間更長，則返場訓練通常要被包括。建議通過評估每項運動的需求來回歸運動。他的結論是，應該避免高強度的運動，如慢跑、壁球和網球，以及包括籃球和排球在內的跳躍運動。最近，國際運動醫學聯合會 (www.FIMS.org) 發布了一份關於關節置換後重返運動的立場聲明。他們指出，在過去的 20 年中，關節植入物的受歡迎程度急劇上升，並且該手術的適應症也在擴大。較年輕的患者正在接受全關節置換術，並且在復健後可能具有更高強度與水準的活動。

 

該小組同意總體趨勢，即推薦具有循環性和低衝擊力的低衝擊運動。有證據表示，低衝擊的訓練可以改善臨床結果。該立場聲明反對不重返高衝擊力運動。該小組認為這應該根據具體情況進行評估。他們確實注意到避免外力可能導致相對於手術技術和運動損傷率增加的脫位。有文獻也同意對於高衝擊力的運動返回依舊存在相互矛盾的建議，並且需要仔細選擇，因為該主題內的隨機對照試驗也是如此。FIMS 確定了幾個考慮因素，以幫助確定重返特定運動的風險和回報。

 

患者之前的運動經驗應該在決定中發揮重要作用。他們還認為在恢復劇烈活動之前應該已經過去了 6 個月，並且應該系統性地釐情患者的活動。與患者的一般內科醫生、心臟內科醫師的互動或評估可以在這些領域提供支持。還應確認沒有鬆動跡象的正確軸向對齊的影像學證據。就禁忌症而言，列出了關節不穩定、植入物鬆動和感染。相對禁忌症被列為曾修正過內置植體、肌肉功能不全和肥胖（體重指數>30）。表 63.1 列出了根據 FIMS 重返運動的建議。由於運動回歸的數據有限，建議醫生應為患者提供訊息以評估風險，然後推薦適當的體育活動。

 

文獻確實包含一些特定於運動的回歸數據。2008年的文獻對 2085 名患者在全髖關節或全膝關節置換術後 1 至 3 年進行了評估，發現 61.4% 的患者恢復了包括游泳、步行和高爾夫在內的運動，而只有 26% 的患者因關節置換而無法恢復。2009年報導了 151 名高爾夫球手，發現 57% 的接受全膝關節置換術的患者在術後 6 個月重返高爾夫球場。在這些高爾夫球手中，81% 的人表示疼痛減輕，並且與手術前相比，他們打高爾夫球的頻率和頻率一樣或更高。在這些高爾夫球手中，86% 的人報告說使用了高爾夫球車，這引發了需求與長距離步行能力之間的問題。

 

儘管存在手術後的客觀出院標準並在復健方案 63.1 中列出，但也應獲得客觀數據。膝關節損傷和骨關節炎結果評分 (KOOS) 已在文獻中被驗證為可靠、有效且反應迅速（Roos 和 Toks vig-Larsen 2003）。 KOOS 是作為西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數 (WOMAC) 而開發的，可以在 http://www.koos.nu 下載。 WOMAC 也是一個可行的選擇，膝關節協會評分、全球膝關節量表和 SF-36 等標準表格也是如此。

 

 

患者的整體健康狀況、年齡、先前的功能程度和患者的進展可能會發生變化。

 

• 對患者進行外科手術/過程和預期結果的教育。

• 介紹急性術後訓練計劃。

• 評估患者的生活狀況並解決可能的需求。

• 直接衛教是有用的，但可以製作小冊子/文獻來代替或補充。

 

• 治療前和治療後疼痛數字等級量表（0-10）。

• 休息。

• 冰±冷凍療法設備。

• 壓縮。

• 抬高± 連續被動運動(CPM) 每天屈曲增加至40 度，直到第4 天，然後在耐受的情況下。

• 審查負重狀態（根據醫生特定的指南）。

• 監測影響但不限於循環、感覺和主要感染跡象的變化/惡化症狀。

• 目視檢查傷口並審查傷口預防措施。

• 床邊訓練（術後 2-4 小時開始）。

• 踝泵。

• 股四頭肌組，如果沒有伸展滯後，則進展為直腿抬高。

• 臀大肌組（等長髖部伸展）單側和雙側。

• 腳跟滑動（PROM → 主動輔助 ROM → 允許的主動 ROM）。

• 根據患者的疼痛和認知能力調整輔助水平。

• 帶枕頭或小墊子的末端膝關節伸展。

• 出院時或第 4 天後的 CPM：每天 4-6 小時，如果沒有具體說明，每天增加 10 度。

• 通過提供講義的家庭訓練計劃實現獨立目標。

 

• 應建立至少 60 至 90 度的屈曲度。

• 0 到 90 度的主動輔助 ROM 用於出院的目標。

 

• 使用適當的輔助設備進行步態訓練。

• 移動目標×150 英尺，使用滾輪助行器。

 

• 床上的移動性。

• 從人、步態帶來協助開刀的下肢。

• 使用輔助設備進行步態和轉移訓練。

• 坐↔站。

• 廁所轉位。

• 滾輪助行器說明。

• 單獨轉位或與看護者一起轉位的獨立目標，以及使用輔助設備和/或看護者根據家庭環境需要通過樓梯修改獨立的最低限度幫助。

 

• 專注於完全伸展恢復、步態正常化和屈曲增加。

• 從 90 度屈曲到 120 度。

• 通過日常生活活動逐漸發展到獨立功能。

• 消除對輔助設備的需求並將步態模式恢復到安全和耐受。

• 功能性轉位訓練（例如坐到/從站立、廁所轉移、床移動）。

• 伸展膕繩肌、比目魚肌、髂脛束/闊筋膜張肌和整個下肢。

• 改善平衡。

• 在容忍之下增加步行距離。

• 根據需要提供RICE。

• 為門診復健做好準備。

• 專注於恢復完全伸展、步態正常化和屈曲增加。

• 恢復股四頭肌和臀大肌神經肌肉控制。

• 股四頭組/直腿抬高。

• 臀肌組。

• 將仰臥鉤式臀肌訓練從等長橋式。

• 活動範圍、循環主動輔助 ROM——坐姿或仰臥的主動 ROM 訓練。

• 臥式自行車。

• 攜帶式下身腳踏車（LBE）。

• 輔助腳跟滑動和/或減少摩擦。

• 繼續進行 HEP 床邊訓練。

• 低負荷長期伸展能力的恢復。

• 站立式末端膝關節伸展與 Theraband 訓練，用於主動 ROM、主動輔助 ROM 和末端膝關節伸展。

• 髖關節AROM 站立或仰臥外展/內收。
• 進展到臀中肌/外轉肌（即蚌殼狀[見圖49.10]）。
• 等長訓練。
• 肌力訓練（例如，踝泵、腳跟滑動、直腿抬高和等距髖內收）。

 

[術後第 4-12 週]
• 步態恢復。
• 帶有未開刀側腿和雙側上肢支撐的單側跑步機。
• 閉鎖動力鏈步態 NMR ，在腿部足跟撞擊(heel strike)時根據需要要作Toeoff 跟上肢支撐。
• 雙槓。
• ROM 的進展和加強訓練。
• 橋式進展到單側或不穩定的表面（物理治療球）。
• 股四頭組/直腿抬高，神經肌肉電刺激± NMR 生物反饋。
• 短弧股四頭肌組(大概0-15度的伸直範圍)。
• 末端膝蓋伸展（兩個方向）。
• 90 度等長開放動力鏈伸展，次最大收縮且無疼痛。
• 進行髖外展/內收強化訓練。
• 使用Theraband 或手動阻力的髖部本體感覺神經肌肉促進模式。
• 使用限制最少的設備或獨立設備在水平表面和樓梯（如果適用）上進行行走。
• 日常生活活動（ADLs）訓練的進展。
• 進一步作平衡訓練。
• 隨著功能的提高，訓練添加外部因素。
• 擾動訓練、運動繩的向量拉動、不穩定的表面、加入上肢等等。
• 進行橫向位移運動。
• 再次利用外部因素來取得進步，而不是增加阻力重量。
• 如果希望重返運動並獲得醫師許可，則在功能活動方面取得進展。
• 處理運動的組成部分。
• 用球桿/球拍進行上肢運動，下肢在不穩定的表面等。
• 使用低速和短弧/等長運動。

 

[第 12 週及以後]
• 根據患者狀態確定訓練進度和畢業計劃。
• 年齡、期望的活動程度、ROM 和力量、醫療廓清。
• 患者可以準備出院到家庭訓練計劃或健身/健康計劃。
• 患者可能需要針對特定運動的訓練以確保逐漸恢復。